Вимірювання внутрішньоочного тиску
Внутрішньоочний тиск забезпечується різницею в швидкості додавання і зменшення вологи в камерах очі. Перше забезпечує секреція вологи відростками циліарного тіла, друге регулюється опором в системі відтоку - трабекулярної мережі в кутку передньої камери 3.
Єдиний абсолютно точний метод вимірювання внутрішньоочного тиску ( «істинного») - манометричний. Для вимірювання тиску в передню камеру через рогівку вставляють голку манометра, виробляючи прямі виміри. Цей спосіб, звичайно, не можна застосувати в клінічній практиці.
У клінічній практиці для вимірювання внутрішньоочного тиску застосовують безліч різноманітних приладів та інструментів, використовуючи непрямий метод визначення ВГД. При такому методі шукану величину тиску отримують шляхом вимірювання відповіді очі на прикладену до нього силу. Так досвідчений лікар може приблизно оцінити рівень внутрішньоочного тиску без інструментів - пальпацией, по опору очного яблука при натисканні на нього пальцями.
Додаток до ока певної сили (сплощення або вдавлення рогівки) неминуче впливає на гідродинаміку в камерах очі. Відбувається витіснення певного обсягу вологи з камер. Чим більше цей обсяг, тим більше що отримується показник відрізняється від «істинного» внутрішньоочного тиску (P0). Отриманий таким чином результат називається «тонометріческого» тиском (Pt) 5.
З цих п'яти методів дозволяють визначити «справжнє» внутрішньоочний тиск чотири - тонометри ICare, Гольдману, безконтактний тонометр, і тонометр «Паскаль». Незважаючи на те, що ці інструменти також надають деякий тиск на оболонки ока при вимірюванні, вважається, що вплив їх на очну гідродинаміку мінімально. Так, наприклад, тонометр Гольдману при вимірюванні витісняє з камер очі вологу в обсязі 0,5 мкл. Це призводить в результаті до завищення цифри тиску приблизно на 3%. Що при середніх цифрах ВГД відрізняється від істини менш ніж на 1 мм рт. ст. Прийнято вважати цю різницю незначною, а тому внутрішньоочний тиск, виміряний такими приладами, називають справжнім.
Істинне внутрішньоочний тиск вважається нормальним в межах від 10 до 21 мм ртутного стовпа.
Тонометри за допомогою безконтактного тонометра часто помилково називають пневмотонометрія. Однак це зовсім різні методи. Пневмотонометрія в Росії в даний час практично не використовують. Тонометр безконтактної ж користуються досить активно. Вона позиціонується як спосіб визначення справжнього внутрішньоочного тиску. Метод заснований на уплощении рогівки потоком повітря. Вважається, що дані такої тонометрии тим точніше, чим більше вимірів вироблено (чотири виміри за одне дослідження вважаються достатньою кількістю для отримання середньої цифри, на яку вже можна покладатися) 4,5. Цифри, що видаються безконтактними тонометрами, можна порівняти з цифрами, отриманими при вимірюванні ВГД тонометром Гольдману (9-21 мм рт.ст. вважається нормою) 3.
Пацієнт сідає біля апарату, кладе голову на спеціальну підставку і дивиться в певну точку. Апарат випускає потік повітря з певною силою. Рівень ВГД залежить від ступеня уплощения рогівки при впливі цього потоку. Результат дослідження виноситься на екран апарату.
Процедура безконтактної тонометрії
Тривалість процедури контактної тонометрії в середньому становить 10-15 хвилин; процедура безконтактної тонометрії займає кілька хвилин.
Тонометрія за допомогою ICare також порівнянна з результатами, одержуваними по Гольдману. Зручність даного тонометра в його портативності і можливості використання для обстеження дітей з раннього віку без анестезії 4. Крім того, тонометри ICare є зручними для самостійного контролю внутрішньоочного тиску пацієнтами в домашніх умовах. Але висока вартість такого тонометра - 3000 євро (за даними представників «Icare Finland Oy» в Росії) - робить його, на жаль, важкодоступним для більшості пацієнтів.
Тонометрія грузиками запропонована Маклаковим в 1884 р 1. У клінічну практику тонометр Маклакова увійшов трохи пізніше. Але в арсеналі російських офтальмологів цей метод займає міцні позиції. У Росії тонометрия по Маклакова - найпоширеніший метод вимірювання внутрішньоочного тиску. Він активно використовувався і продовжує використовуватися у всіх країнах СНД, а також в Китаї 5. У Західній Європі та США метод не прижився.
В основі методу контактної тонометрії лежить принцип сплющивания рогівки. Для цього застосовують тонометр Маклакова, що представляє собою порожнистий металевий циліндр вагою 10 гр. всередині якого знаходиться свинцева основа. На кінцях цього циліндра знаходяться дві відшліфовані майданчики з білого скла діаметром 1 см.
Перед дослідженням лікар (або медсестра) протирає ці майданчики спиртом, а потім на них наносять тонкий рівний шар спеціальної фарби, яка містить в своєму складі колларгол (або Бісмарк-браун), гліцерин і дистильовану воду. Фарба наноситься дотиком майданчика до штемпельної подушці, просоченої барвником. Надлишки фарби прибирають сухим ватним тампоном. Для місцевої анестезії за 3-5 хвилин до обстеження пацієнту двічі закопують по 2 краплі розчину лідокаїну з інтервалом в 1 хвилину.
Пацієнт лягає на кушетку горілиць. Лікар сідає у його головах.
Процедура контактної тонометрії
Пацієнт повинен підняти свою руку вгору, щоб очі дивилися прямо на вказівний палець. Лікар обережно однією рукою розсовує повіки хворого і опускає іншою рукою на рогівку тонометр, що знаходиться в спеціальному утримувачі. Тонометр повинен опускатися строго вертикально і строго на центр рогівки. При цьому рогівка сплющується під його вагою. У місці контакту рогівки з пофарбованої майданчиком тонометра барвник переходить на поверхню рогівки, при цьому фарба залишається тільки на периферії майданчики тонометра, а в центрі розташовується позбавлений барвника білий кружок. Суть методу полягає в тому, що чим вище внутрішньоочний тиск, тим щільніше очей, отже, тим менше сплющивание рогівки тонометром і тим менше контакт тонометра з поверхнею рогівки і в результаті менше діаметр білого гуртка. І навпаки, чим менше внутрішньоочний тиск, тим сильніше контакт і тим більше діаметр білого гуртка. Потім лікар вимірює тиск на цьому оці повторно, перевернувши тонометр, щоб використана майданчик була зверху. Для визначення внутрішньоочного тиску на іншому оці використовують інший такий же вантаж, масою 10 гр.
Прийнято спочатку вимірювати тиск на правому, а потім на лівому оці. Після процедури в очі закопують дезінфікуючі краплі (наприклад, р-р фурациліну).
Потім отримані гуртки по черзі віддруковують на попередньо зволоженою спиртом папері. На цьому папері обов'язково повинні бути вказані прізвище хворого, дата і час дослідження, обов'язково зазначають, які відбитки отримані з правого ока, а які - з лівого. Діаметри отриманих гуртків вимірюють за допомогою спеціальної лінійки, яка відразу ж дозволяє отримати результат, виражений в міліметрах ртутного стовпа.
На відміну від інших застосовуваних у нас методів тонометрии, тонометри Маклакова витісняють дещо більший обсяг вологи з камер очі, таким чином більш значно завищуючи результати вимірювання внутрішньоочного тиску. Цей метод дає нам так зване «тонометріческого тиск».
Тонометріческого внутрішньоочний тиск вважається нормальним в межах від 12 до 25 мм ртутного стовпа 2.
Важливо знати, що порівнювати показники внутрішньоочного тиску, отримані тонометром Маклакова з показниками, отриманими тонометрами ICare, Гольдману, «Паскаль» або безконтактним тонометром, некоректно. Дані, отримані з використанням різних методів тонометрии, і інтерпретуються по-різному. Тим часом, пацієнти і навіть доктора часто грішать зіставленням і вирівнюванням значень тиску, одержуваних за допомогою тонометра Маклакова і безконтактного тонометра. Таке порівняння не має під собою ніяких підстав, більш того - потенційно небезпечно, тому що верхньою межею норми ВГД для безконтактного тонометра вважається 21 мм рт.ст. а не 25 мм, як при тонометрії по Маклакова.
Крім цього, не дивлячись на те, що всі перераховані методи, за винятком тонометрии по Маклакова, показують «справжнє» внутрішньоочний тиск - цифри, отримані при вимірюванні на різних приладах, в більшості випадків не однакові. Тому хворим на глаукому вкрай рекомендується вимірювати внутрішньоочний тиск завжди одним і тим же способом. Тільки в цьому випадку порівняння результатів вимірювання має логічний зміст.
«Золотим стандартом» тонометрии на Заході є тонометрия за допомогою тонометра Гольдману. Хоча вважається, що тонометр «Паскаль» (динамічна контурна тонометрия) менш залежний від стану оболонок ока, а тому - більш точний. Тонометрія по Маклакова визнана досить точної, мінімально залежить від дослідника і вельми надійною методикою. З лінійки наведених способів тонометрия безконтактним тонометром є найменш надійною і призначена більше для скринінгу (швидкого поверхневого дослідження), ніж для ведення глаукомних хворих 4.
У даній статті не розглядаються транспальпебрально тонометри (тонометри, що вимірюють внутрішньоочний тиск через повіку). Незважаючи на те, що вони дуже часто використовуються в російських медустановах, немає досліджень, що показують достатню сумісність результатів вимірювань з відомими тонометрами 4.