відмороження
Під впливом низьких температур при тривалому перебуванні поза приміщенням, особливо при високій вологості і сильному вітрі можливо місцеве охолодження - відмороження та загальне охолодження - замерзання.
Крім кліматичних факторів, неправильно підібраному одязі і взутті, відмороження сприяють захворювання судин, куріння і вживання алкоголю.
Відмороження - це місцеве ураження холодом шкіри і глубжележащих тканин. Некроз тканин обумовлений не безпосереднім впливом холоду, а розладами кровообігу: спазмом, а в реактивному періоді - парезом судин (капілярів, дрібних артерій), уповільненням кровотоку, стазом формених елементів крові, тромбоутворення. У подальшому приєднуються морфологічні зміни в стінці судин: набухання ендотелію, плазматичне просочування ендотеліальних структур, освіту некрозу, а потім сполучної тканини і облітерація судин.
Таким чином, некроз тканин при відмороженнях є вторинним і розвиток його продовжується в реактивну фазу відмороження. Зміни в судинах внаслідок перенесеного відмороження створюють фон для розвитку облітеруючих захворювань, трофічних порушень.
Найбільш часто (95%) відмороження піддаються кінцівки, так як при охолодженні в них швидше порушується кровообіг.
Протягом відморожень розрізняють два періоди: дорі-активний (прихований) і реактивний. Дореактівний період, або період гіпотермії, триває від декількох годин до доби-до початку зігрівання і відновлення кровообігу.
Реактивний період починається з моменту зігрівання ураженого органу і відновлення кровообігу. Розрізняють ранній і пізній реактивні періоди. Ранній реактивний період триває 12 годин від початку відігрівання, характеризується порушенням мікроциркуляції, змінами в стінці судини, гіперкоагуляції і утворенням тромбу. Пізній реактивний період настає слідом за раннім і характеризується розвитком некротичних змін і інфекційних ускладнень. Для нього характерні інтоксикація, анемія, гіпопротеїнемія.
За глибиною ураження розрізняють 4 ступені відмороження: I і II ступеня - поверхневі відмороження, III і IV - глибокі.
При відмороженні I ступеня має місце розлад кровообігу без некротичних змін тканин. Повне одужання настає до 5-7-го дня.
Відмороження II ступеня характеризується ушкодженням поверхневого шару шкіри, паростковий шар не пошкоджений. Зруйновані елементи шкіри через 1-2 тижні відновлюються.
При III ступеня відмороження некрозу піддається вся товща шкіри, зона некрозу розташовується в підшкірній клітковині. Регенерація шкіри неможлива, після відторгнення струпа розвивається грануляційна тканина з подальшим утворенням рубцевої тканини, якщо не проводилася пересадка шкіри для закриття дефекту.
При IV ступеня некрозу піддається не тільки шкіра, але і глубжележащие тканини, межа некрозу на глибині проходить на рівні кісток і суглобів. Розвивається суха або волога гангрена ураженого органу, найчастіше дистальних відділів кінцівок (стоп і кистей).
При обстеженні хворого необхідно з'ясування скарг, анамнезу захворювання. Важливо з'ясувати умови, при яких відбулося відмороження (температура повітря, вологість, вітер, тривалість перебування потерпілого на холоді, обсяг і характер надання першої допомоги).
Надзвичайно важливо встановити наявність факторів, що знижують як загальну опірність організму до дії холоду (виснаження, перевтома, кровопоте-ря, шок, авітамінози, алкогольне сп'яніння), так і місцеву стійкість тканин (облітеруючізахворювання ^ судин, порушення іннервації, трофічні розлади в тканинах, раніше перенесені відмороження).
У дореактівний період хворі спочатку відзначають появу парестезії в області охолодженої частини тіла, а потім приєднується відчуття оніміння. Біль виникає не завжди. Шкіра в області відмороження найчастіше бліда, рідше цианотичная, на дотик холодна, чутливість її знижена або втрачена повністю. Визначити ступінь відмороження в цей період не можна, можна лише припустити при відсутності чутливості важку ступінь відмороження.
При зігріванні кінцівки у міру відновлення кровообігу настає реактивний період. В області відмороження з'являються поколювання, печіння, свербіж і болі (при глибоких відмороженнях болю не посилюються), кінцівки теплішають. При огляді шкіра стає червоною, а при глибоких відмороженнях - цианотичной з мармуровим відтінком або з вираженою гіперемією. У міру зігрівання з'являється набряк тканин, який більш виражений при глибокому відмороженні.
Встановити поширеність і ступінь відмороження можна лише при розвитку всіх ознак, т. Е. Через кілька днів.
При відмороженні I ступеня скарги хворих зводяться до появи болів, іноді пекучих і нестерпних в період відігрівання. Блідість шкіри в міру відігрівання змінюється гіперемією, шкіра тепла на дотик, набряк тканин незначний, обмежений зоною ураження і не наростає. Всі види чутливості і рухів в суглобах кистей і стоп збережені.
При відмороженні II ступеня хворі скаржаться на свербіж шкіри, печіння, напруженість тканин, які тримаються декілька днів. Характерною ознакою є утворення пухирів, які найчастіше з'являються в першу добу, іноді на 2-й день і рідко на 3-5-й день. Бульбашки наповнені прозорим вмістом, при розтині їх визначається рожева або червона поверхню сосочково-го шару шкіри, іноді покрита фібрином. Дотик до оголеного шару дна міхура викликає больову реакцію. Набряк шкіри виходить за зону ураження.
При відмороженні III ступеня болю більш значні і тривалі, в анамнезі є тривалий вплив низьких температур. У реактивному періоді шкіра багряно-синюшного кольору, холодна на дотик. Бульбашки утворюються рідко, наповнені геморагічним вмістом. У першу ж добу і навіть годинник розвивається виражений набряк, що виходить за межі ураження шкіри. Всі види чутливості втрачені. При видаленні бульбашок оголюється їх дно синьо-багряного кольору, нечувствительное до уколів і дратівної дії марлевого кульки, змоченого спиртом. В подальшому розвивається сухий або вологий некроз шкіри, після відторгнення його з'являється грануляційна тканина.
Відмороження IV ступеня в перші години і дні мало відрізняється від відмороження III ступеня. Уражена ділянка шкіри блідий або синюшного забарвлення. Всі види чутливості втрачені, кінцівку холодна на дотик. Бульбашки з'являються в перші години, вони в'ялі, наповнені геморагічним вмістом темного кольору. Швидко розвивається набряк кінцівки-через 1-2 або декілька годин після зігрівання її. Набряк займає площу значно більшу, ніж зона некрозу: так, при відмороженні пальців він поширюється на всю кисть або стопу, при ураженні кисті або стопи - на всю гомілку або передпліччя. В подальшому розвивається суха або волога гангрена. У перші дні завжди важко за зовнішнім виглядом відрізнити ураження III і IV ступеня. Через тиждень спадає набряк і утворюється демаркаційна лінія - відмежування некротизованих тканин від здорових.
В результаті тривалого повторного (при чергуванні охолодження і відігрівання) охолодження ніг при температурі від 0 до + 10 ° С при високій вологості розвивається особливий вид місцевої холодової травми - «траншейна стопа». Тривалість охолодження становить зазвичай кілька днів, після чого, через кілька днів, виникають ниючі болі в ногах, печіння, почуття здерев'яніння.
При огляді стопи бліді, набряклі, холодні на дотик. Відзначається втрата всіх видів чутливості. Потім з'являються пухирі з геморагічним вмістом, дном яких є ділянки некротизованої-го сосочкового шару шкіри. Відзначаються виражені ознаки інтоксикації: висока температура, тахікардія, слабкість. Часто приєднується сепсис.
Перша допомога.
Зігрівання ураженої частини тіла є основним елементом лікування і сприяє відновленню кровотоку. Постраждалого слід швидко доставити в приміщення. Так як найбільш часто відмороження піддаються нижні або верхні кінцівки, їх поміщають в ножну або ручну ванну з температурою води 19-20 ° С і протягом 20-30 хв підвищують її до 39-40 ° С при одночасному масажі кінцівок, який обережно проводять руками від периферії до центру. Через 30-40 хв зігрівання і масажу шкіра стає теплою і рожевою. Кінцівка витягують з ванни, просушують, шкіру обробляють 40% спиртом і накладають асептичну пов'язку, утеплюють товстим шаром сірої вати, який фіксують бинтом. Постраждалого укладають в ліжко, надавши кінцівки високе становище, дають гаряче питво (чай, кава), спазмолітики (2 таблетки но-шпа).
Ні в якому разі не можна застосовувати розтирання снігом, так як це призводить до ще більшого охолодження, а кристалики льоду ушкоджують шкіру, в результаті чого може відбутися інфікування і розвиток септичного запалення.
У тих випадках, коли неможливо провести активне зігрівання постраждалої частини тіла, застосовують теплоізолюючу пов'язку, яка попереджає тепловіддачу і подальше охолодження ураженої області. На уражену частину тіла накладають стерильні серветки, поверх них - тільки шар вати, який фірксіруют бинтом. Для теплоізоляції можна використовувати вовняні ковдри, хутряні речі. Для відновлення кровообігу за допомогою теплоізолюючих пов'язки потрібно 5-6 ч, при активному согреваніі- 40-60 хв.
Уражену кінцівку можна помістити в пахвову область, на живіт, між стегнами потерпілого або надає допомогу.
У всіх випадках надання першої допомоги слід збільшити теплоутворення і зменшити тепловіддачу за рахунок зігрівання постраждалого, гарячого пиття, введення спазмолітичних засобів.
Своєчасно і правильно проведене надання допомоги в дореактівном періоді дозволяє уникнути первинного некрозу тканин.
Лікування.
В першу чергу передбачають відновлення порушеного кровообігу, терапію місцевих поразок, профілактику і лікування інфекційних ускладнень. Застосовують консервативні і оперативні методи лікування.
Основне місце в консервативному лікуванні займає інфузійна терапія. Застосування інфузійно-трансфузійних середовищ по-різному в залежності від періоду поразки.
У дореактівний період (період гіпотермії), коли є стійкий спазм судин, підвищення в'язкості крові та агрегації формених елементів крові, застосовують внутрішньоартеріальне і внутрішньовенні інфузії препаратів, що нормалізують обмінні процеси: реополіглюкі-на, реоглюман (10% розчин декстрану і 5% розчин маніту на 0,9% розчині хлориду натрію); спазмолітичні засоби: 2% розчин папаверину - 2 мл, 1% розчин нікотинової кислоти. р-р актовегина або солкосерила в / в капелно 400 мг. в 200 мл 5% глюкози. Для профілактики тромбозу вводять гепарин в дозі 20 000-30 000 ОД. Цю терапію продовжують і в ранньому реактивному періоді - перші 12 год після відігрівання кінцівки.
При ранній інтоксикації до складу інфузіруемих середовищ включають кровозамінники дезінтоксикаційної дії (гемодез, неокомпенсан), Крім внутрішньоартеріальної і внутрішньовенної інфузії гепарину його вводять підшкірно по 5000 ОД кожні 6 ч.
У пізньому реактивному періоді у зв'язку з розвитком некрозів, інтоксикацією, приєднанням інфекційних ускладнень застосовуються дезінтоксикаційні препарати, компоненти крові, імунологічні препарати, препарати для парентерального харчування. В якості антибактеріальних засобів застосовують антибіотики, бактеріофаги, хімічні антисептики.
Хірургічне лікування при відмороженнях направлено на висічення некротичних тканин і заміщення дефекту власними тканинами. Застосовують н ЄКР про томи ю-розсічення некротизованихтканин в терміни до 3 діб; некректомія - ранню (в 1-у добу) при гангрени і загрозу сепсису і відстрочену, через 15-30 днів після травми; ампутацію кінцівки - видалення ураженого сегмента проксимальніше демаркаційної лінії; відновлювальні та реконструктивні операції-пересадку шкіри на гранулюючих рани, поліпшення функції кукси, відновлення косметичних дефектів.
Місцеве лікування відморожень
При відмороженнях II - III ступеня лікування в основному консервативне, полягає в зміні пов'язок з антисептиками, протеолітичними ферментами. Після очищення рани від некротичних тканин при невеликих її розмірах застосовують мазеві пов'язки для прискорення рубцювання. При великих ранах вдаються до пересадки шкіри.
При відмороженнях IV ступеня консервативне лікування є етапом підготовки до хірургічного лікування.