Фізіологічна роль вісмуту
В організм людини вісмут надходить з їжею, а також з повітрям і водою, в кількості 5-20 мкг / сут. Всмоктування вісмуту в шлунково-кишковому тракті (ШКТ) є незначним і становить менше 1% [56]. Після всмоктування вісмут потрапляє в кров у вигляді сполук з білками і проникає в еритроцити. Між органами і тканинами вісмут розподіляється щодо нерівномірно. Переважно вісмут накопичується в печінці, нирках (до 1 мкг / г), селезінці і кістках, а також в незначній кількості - в головному мозку. Вісмут, що пройшов через шлунково-кишкового тракту, виділяється у вигляді сульфіду вісмуту, фарбуючи кал в чорний колір. З організму вісмут виділяється з сечею [1].
Фізіологічна роль вісмуту недостатньо вивчена. Сьогодні доведено, що вісмут індукує синтез низькомолекулярних білків, бере участь в процесах осифікації, утворює внутрішньоклітинні включення в епітелії ниркових канальців. Ймовірність влучення токсичних доз вісмуту в організм з водою або їжею незначна. Переважно це можливо при тривалому системному або місцевому застосуванні лікарських препаратів, до складу яких входить вісмут [2]. Визначення змісту вісмуту в організмі проводиться за результатами досліджень биосубстратов - сечі, крові, волосся і біоптатів. При хронічній інтоксикації вісмутом визначають його рівень в сечі. У нормі концентрація вісмуту в організмі не перевищує декількох мкг / л: в крові <3 мкг/л, в костях <0,2 мкг/г, в почках – 0,4±0,1 мкг/г.
Застосування вісмуту в медичній практиці
Ще в кінці XIX ст. деякі сполуки вісмуту почали використовуватися як протимікробні препарати і зовнішні засоби, що володіють підсушують ефектом, зокрема для зовнішнього лікування шкірних проявів сифілісу і ряду інших неспецифічних шкірних запальних процесів.
Препарати вісмуту випускають у формі порошків, мазей, паст і таблеток. Зовнішньо застосовують препарати вісмуту в формі присипок і мазей (ксероформом, дерматол) при дерматитах, екземі, поверхневих піодерміях, трофічних виразках. Для ін'єкцій використовувалися суспензії деяких з'єднань вісмуту в рослинному маслі (бисмоверол, бийохинол, пентабісмол) для лікування сифілісу [3].
Комбіновані препарати, до складу яких входить нітрат вісмуту основний (викалин, викаир), виявляють в'яжучий, помірне послаблюючу дію, а також знижують кислотність. Нітрат вісмуту основний застосовують всередину при запальних захворюваннях кишечника (колітах, ентеритах), при виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки; діареї різного генезу [4].
Препарати вісмуту застосовувалися як засоби терапії шлунково-кишкового тракту вже в XVI ст. Особливо широке поширення для лікування диспептичних явищ вони отримали в XIX в. (Зокрема, в Німеччині та Англії). У клінічній практиці використовувалися і продовжують застосовуватися різні препарати вісмуту (вісмуту субцитрат, вісмуту субсалицилат, вісмуту субгаллат і ін.), Але найбільш часто в даний час призначається колоїдний вісмуту субцитрат (КВС) [5].
Бренди та генерики - реалії фармацевтичного ринку
На сучасному фармацевтичному ринку переважають неоригінальні лікарські засоби (ЛЗ), а відтворені форми (генерики), що містять активні фармацевтичні інгредієнти (АФІ), термін патентного захисту яких закінчився, в зв'язку з чим вони перестали бути власністю компанії-розробника. Їх частка в загальному світовому виробництві до початку нинішнього століття перевищила 70%, в той час як в 1975 році вона становила лише 9% [7]. Поширеність генериків на національних ринках неоднорідна: обсяг продажів відтворених ЛЗ в США і країнах Західної Європи коливається в межах 25-35%, у Східній Європі - 55-70%, а в країнах СНД перевищує 75% [8-12]. Переважають генерики зарубіжного і вітчизняного виробництва і в Україні. Головна перевага таких препаратів - нижча в порівнянні з оригінальними ЛЗ вартість, а недолік - якісна неоднорідність, що, незважаючи на невисоку ціну, при низькій ефективності і непідтвердженою безпеки веде до значних додаткових витрат внаслідок побічних реакцій і ускладнень. Так, частота прояву небажаних ефектів у окремих ЛЗ, що містять в якості АФІ диклофенак натрію,
16,9%, в той час як для оригінального препарату Вольтарен ® вона значно нижче -
Причинами зазначених явищ є підвищення в сироватці крові концентрації вісмуту. Так, ознаки висмутовой енцефалопатії (такі як головний біль, запаморочення, підвищена збудливість або сонливість, порушення сну, депресії, світлобоязнь, хиткість ходи) починають проявлятися при концентрації вісмуту субцитрат> 1500 мкг / л [38], інші побічні ефекти можуть проявлятися при підвищенні концентрації вісмуту в крові> 100 мкг / л [39].
Використання Де-Нола уповільнює процеси всмоктування деяких антибіотиків. Так, при одночасному застосуванні Де-Нол ® зменшує абсорбцію антибіотиків групи тетрацикліну, сприяючи тим самим підвищенню їх концентрації в шлунковому вмісті - місці додатка при лікуванні хелікобактерної інфекції. У дослідженнях як in vitro, так і in vivo було показано, що Де-Нол ® володіє синергізмом з іншими антибіотиками щодо H. pylori. Завдяки цій властивості він став неодмінним компонентом антигелікобактерної терапії, а його поєднання з двома антибіотиками і сьогодні називають класичної потрійної терапією [40].
Крім того, одним із способів подолання резистентності H. pylori є застосування в якості базисного препарату КВС. Це положення підтверджується вивченням антибактеріальної активності in vitro комбінацій різних препаратів з кларитроміцином та амоксициліном щодо штамів H. pylori, чутливих або резистентних до макролідів. Було показано, що властивості Де-Нола грали вирішальну роль в подоланні резистентності штамів і забезпеченні стійкого бактерицидного ефекту зазначених комбінацій препаратів.
Крім цього, було встановлено, що КВС надає антихелікобактерну ефект при невисоких значеннях МПК, що становлять <25 мг/л. КВС образует комплекс с белками бактериальной стенки и вызывает деградацию бактерий за счет окислительного стресса, препятствует адгезии H. pylori к эпителиоцитам, блокирует подвижность бактерий, подавляет активность вырабатываемых ими ферментов (уреазы, каталазы, фосфолипазы, протеаз) [41, 42].
КВС призначають переважно в якості одного з препаратів, що входять до складу чотирикомпонентної схеми ерадикації H. pylori в комбінації з ІПП, тетрацикліном і метронідазолом. Важливо, що ця схема виявляється ефективною і у хворих, резистентних до метронідазолу.
Останні рекомендації погоджувальної наради «Маастрихт-IV» пропонують застосування квадротерапии з препаратами вісмуту в якості альтернативи потрійної терапії (ІПП, амоксицилін, кларитроміцин) і передбачають можливість призначення квадротерапии як схеми першої лінії в тих випадках, коли є підстави предполагатьустойчівость штамів H. pylori до кларитромицину (наприклад, у Франції або Італії, де частота таких штамів в популяції перевищує 20%) [43].
