Присвячується ш. о. Сінді
Чи бачите Ви чорну кішку в темній кімнаті? А вона є.
Відкрита артеріальна протока (ВАП, боталлов проток) - фетальная комунікація, судина, що з'єднує аорту і легеневу артерію, і необхідний для внутрішньоутробного розвитку плода (рис.1). Прийнято вважати, що в ідеалі ОАП «закривається» при першому вдиху після народження. Саме в цей момент починається повноцінне функціонування малого кола кровообігу, і новонароджений отримує оксигенированную кров не від матері, а в результаті дифузії газів в альвеолах власних легких. Але організм будь-якої істоти не такий простий, як дверцята шафи, які за велінням руки можуть відкриватися і закриватися в будь-який момент і з будь-якою швидкістю. У нормі фетальні комунікації можуть функціонувати ще близько 2-7 днів в залежності від ступеня організації тварини. Повна облітерація протоки відбувається приблизно протягом місяця після народження при наявності сприятливих для цього умов. При збереженні сполучення між магістральними судинами серця триваліше, можна говорити про наявність вродженої вади серця [1].
Мал. 1.Анатоміческое положення ОАП між аортою і легеневою артерією.
Значимість пороку визначається розмірами протоки і рівнями тиску в малому і великому колах кровообігу, від яких залежить напрямок і ступінь шунтування крові. При незначних обсягах ОАП (1-2 мм) гемодинамічні зміни незначущі, клінічна симптоматика частіше відсутня. Навіть при аускультації шум може не визначаться - так званий «німий ОАП». На наш погляд, що протікає в такий спосіб і виявлений, найімовірніше, як випадкова знахідка при ехокардіографії ОАП, більш розсудливо віднести до малих аномалій серця, а не до вроджених вад. Однак, в такому випадку слід бути впевненим в адекватності отриманих при УЗД серця даних.
Суть гемодинамічно значущих проток полягає в тому, що лівим відділів серця доводиться працювати з підвищеним навантаженням. Це проявляється гіпертрофією міокарда лівого шлуночка і дилатацією лівих камер. Також збільшується наповнення судин малого кола кровообігу і формується спочатку оборотна, а далі необоротна легенева гіпертензія.
Ідеальним варіантом визначення ОАП на ранніх термінах є аускультація цуценят і кошенят перед першою вакцинацією. Важливо відзначити, що типовий для даного пороку шум досить інтенсивний, вислуховується в систолу і діастолу, а при невеликій грудній клітці молодої тварини не потрібно навіть знання певних точок аускультації (рис. 2). Підкреслимо, що з плином часу аускультативна картина пороку може змінитися. У критичній точці, коли спазм артеріол малого кола кровообігу закріплюється анатомічно, тобто відбуваються процеси клітинної інфільтрації, проліферації, склерозування артеріол, легеневий судинний опір може зрости на стільки, що скидання крові через протоку буде вже не ліво-правим, а перехресним. І шум може зникнути.
Мал. 2.Фонокардіограмма при ОАП у тварин (при типовому ліво-право скиданні крові).
Важливо підкреслити, що лікування артеріальної протоки виключно оперативне [3]. Підтверджена у гуманній медицині ефективність використання нестероїдних протизапальних препаратів в ранньому періоді новонародженості з метою медикаментозного закриття ОАП, доведено безрезультатна у цуценят [4]. Однак навіть при відсутності явних показань до операції, її виконання необхідно. Дійсно, молоді тварини з ОАП можуть мало чим відрізнятися від однопометніков, частіше єдиним проявом буває відставання в наборі маси тіла. Зазвичай такі тварини активні, мають хороший апетит. У чому ж справа? Міокард лівого шлуночка має унікальні компенсаційними можливостями і відносно тривалий час може справлятися з надмірним навантаженням. Але не будемо забувати про ще одну складову пороку - перевантаження малого кола кровообігу. Декомпенсація правих відділів серця починається значно раніше. Перші клінічні симптоми можуть виникнути тільки коли «знесилений» правий шлуночок спробує скоротитися проти високого легеневого тиску. Рятівної операцією в цьому випадку може бути важко здійсненне по ряду причин трнсплантація комплексу серце-легені ... Не дивлячись на те, що будь-яке оперативне втручання сопровожается певними ризиками, проведення закриття ОАП технічно здійснимо і проводиться без використання апарату штучного кровообігу (рис. 3) [5] .
Мал. 3.Методіка «перев'язки» ОАП. Трансторакальний доступ.
У собак ОАП - досить поширений порок, зустрічається приблизно у 7 з 1000 живонароджених цуценят. Згідно з даними Allen D. G. (Канада) незарощення боталлова протоки - один з найбільш часто зустрічаються вроджених вад серед кішок [6]. На жаль, у інших видів ссавців подібна статистика не ведеться.
Згідно зі світовими дослідженнями, 60% собак з діагностованим ОАП без лікування помирають протягом першого року після встановлення діагнозу. У той же час при своєчасному хірургічному лікуванні прогноз вкрай сприятливий [7].
Важливо відзначити, що порок генетично детермінований. Найбільш часто він зустрічається у представників наступних порід: карликовий пудель, коллі, кокер спанієль, лабрадор ретривер [1].
Клінічні прояви ОАП неспецифічні. Золотим стандартом діагностики є УЗД серця [4]. Прямим ехокардіографічні ознакою ОАП є виявлення протоки. Його локація проводиться з парастернальной проекції по довгій осі легеневої артерії. В цьому випадку проток виглядає як «додатковий посудину» в області біфуркації легеневої артерії. Грунтуючись на нашому досвіді, можна сказати, що у собак з широкою грудною кліткою можлива локація протоки з супрастернального доступу з виведенням дуги аорти і визначенням ОАП між правою легеневою артерією і низхідній аортою.
Додатковими ехокардіографічні ознаками можуть служити:
- розширення легеневої артерії;
- збільшення порожнин лівого передсердя і шлуночка.
За допомогою доплерографії в типовому випадку виявляється систоло-діастолічний потік в просвіті легеневої артерії, додатковий діастолічний потік в просвіті низхідній аорти, визначається градієнт тиску між аортою і легеневою артерією, розраховується тиск в правому шлуночку і легеневій артерії при наявності трикуспидальной і / або легеневої недостатності.
Допплерокардіографія також проводиться з парастернальной проекції довгої осі легеневої артерії. При цьому контрольний обсяг встановлюється в стовбурі легеневої артерії поблизу біфуркації. В цьому випадку діастолічний турбулентний потік може бути направлений або в сторону датчика (якщо контрольний обсяг знаходиться нижче рівня впадання протоки), або від датчика (якщо контрольний обсяг знаходиться вище рівня впадання протоки). Необхідно пам'ятати, що у випадках скидання крові зліва направо в просвіті легеневої артерії і низхідній аорті реєструється типовий, описаний вище кровотік. Однак, при рівному тиску в аорті і легеневої артерії або скиданні крові справа наліво діастолічний потік не реєструється, що може привести до помилкового діагнозу.
При кольоровий допплеркардіографіі в просвіті легеневої артерії реєструється в напрямку до датчика мозаїчний потік теплих тонів (рис. 4, 5).
Мал. 4.ОАП. Парастернальних проекція довгою осі легеневої артерії, кольорове доплерівське дослідження.
За даними ехо і допплеркардіографіі необхідно виконати вимір діаметра отворів протоки з боку легеневої артерії і з боку аорти. Особливо важливими стають ці показники при плануванні «закриття» ОАП з використанням ендоваскулярних методик, які широко розвиваються в світі останнім часом.
Список використаної літератури