Варфарин та хірургічні втручання - доказова медицина для всіх

Те, завдяки чому варфарин рятує життя і зберігає здоров'я. є і його недоліком. Знижуючи згортання крові, варфарин збільшує ризик кровотеч не тільки від побутових травм, але і від хірургічних втручань, які, можливо, можуть знадобитися пацієнтам, які приймають варфарин. Але, насправді, все не так страшно, як може здатися на перший погляд.

Прикриття гепарином при плановій хірургічній операції

Для того, що мінімізувати як ризик кровотеч, так і ризик тромбоемболій, перед деякими оперативними втручаннями пацієнти переводяться з зручного для прийому, але погано керованого варфарину на незручний (тому як ін'єкційний), але добре керований гепарин. Після скасування варфарину МНО приходить в норму за 3-6 днів. Слід зауважити, що норма в даному випадку поняття відносне: при невеликих втручаннях досить досягнення МНО 1,5 при втручаннях, які передбачають середній рівень крововтрати не більше 1,3, при великих операціях потрібно дочекатися нормального МНО (0,85-1,15). Весь цей час профілактика тромбоемболій проводиться гепарином. Знову ж таки, в залежності від втручання і від виду, гепарин скасовується за 6-12-24 годин до операції. Після операції, коли лікарі впевнені що ризик післяопераційної кровотечі зведений до мінімуму, знову починаються ін'єкції гепарину одночасно з прийомом варфарину. Після досягнення цільового МНО гепарин скасовується. Ось так виглядає підготовка до операції у пацієнтів приймають варфарин:

Екстракція (видалення) та лікування зубів

Дане втручання не вимагає будь-якої підготовки. Скасування варфарину не потрібно. Необхідно переконатися в тому, що значення МНО не перевищує терапевтичний діапазон. У разі кровоточивості можна використовувати 5% водний розчин амінокапронової кислоти для полоскання порожнини рота до 4 разів на день протягом одного-двох днів. Слід уникати прийому аспірину, інших нестероїдних протизапальних засобів і інгібіторів ЦОГ-2. Скасування варфарину без прикриття гепарином для видалення зуба тягне за собою

1% ризик тромбоемболічних ускладнень.

ендоскопічні втручання

При передбачуваному ендоскопічному втручанні лікар оцінює два параметри: ризик кровотеч від процедури і ризик тромбоемболічних ускладнень, у зв'язку з якими пацієнт приймає варфарин.

Приклади процедур високого ризику кровотеч:

  • Поліпектомія або ендоскопічна резекція
  • Коагуляція або інше тепловий вплив на тканину
  • ендоскопічна сфинктеротомия
  • Дилатація (розширення) стриктур (звужень)
  • ендоскопічна гастростомія
  • Ендоскопічна біопсія паренхіматозних органів

Приклади процедур низького ризику кровотеч:

  • Діагностичні гастродуаденоскопія, рекотороманоскопія, колоноскопія (з біопсією або без)
  • Ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ)
  • Стентування жовчних шляхів без сфинктеротомии

Стану і захворювання з високим ризиком тромбоемболій:

  • Фібриляція передсердь. пов'язана з пороком серця (в тому числі після протезування мітрального клапана)
  • Фібриляція передсердь, пов'язана із застійною серцевою недостатністю або фракцією викиду лівого шлуночка <35 процентов
  • Фібриляція передсердь, з тромбоемболічними подіями в анамнезі
  • Фібриляція передсердь, пов'язана з артеріальною гіпертонією. на цукровий діабет. або вік> 75 років
  • Механічні клапани в мітральної позиції
  • Механічні клапани у пацієнтів, з тромбоемболічними подіями в анамнезі
  • Коронарне стентування протягом одного року
  • Гострий коронарний синдром
  • Чрезкожное втручання на коронарних артеріях без стентування (балонна ангіопластика)

Стану і захворювання з низьким ризиком тромбоемболій:

  • Тромбоз глибоких вен
  • Хронічна або пароксизмальна форма фібриляції передсердь, яка не пов'язана з пороком серця
  • біопротези клапанів
  • Механічні клапани в аортальной позиції

Співвідносячи ризик кровотеч від процедури і ризик тромбоемболічних ускладнень у конкретного пацієнта, лікар порекомендує відповідну тактику дій. Якщо процедура співвідноситься з низьким ризиком кровотеч, то скасування варфарину в ньому немає потреби. При високому ризику кровотеч, підготовка проводиться під прикриттям гепарину.

Екстрене хірургічне втручання

Якщо у пацієнта виникла ситуація, що вимагає екстреного хірургічного втручання, то основне завдання лікарів - нейтралізувати дію варфарину. Для цього використовуються препарати вітаміну К (в РФ не зареєстровані препарати вітаміну К, використання провітаміну К, вікасолу, для даних цілей не виправдано) і свіжозаморожена плазма. Після нейтралізації варфарину проводиться екстрене хірургічне втручання.