Вакцинопрофілактика пневмококової інфекції
А.В. Гольдштейн
"Авентіс Пастер" (Франція), Московське Представництво
Актуальність пневмококової інфекції та групи ризику Streptococcus pneumoniae (пневмокок) - широко поширений збудник інфекційних захворювань у людини. Клінічні форми пневмококової інфекції різноманітні: при місцевому поширенні - отит, фарингіт, бронхіт, пневмонія; при поширенні через кров - менінгіт, сепсис, пневмонія, плеврит, артрит, ендокардит. Відомо 90 різних серотипів пневмококів з високою резистентністю до традиційних антибіотиків. Більше 25% серотипів стійкі до пеніциліну, 35% - до макролідів, 38% - до сульфаніламідів, 25% - тетрацикліну [1].
ВУкаіни питома вага грипу, ГРЗ та гострої пневмонії в смертності від усіх хвороб органів дихання становить 50%, причому частка пневмоній за останні 30 років не мала тенденції до зниження, пікові значення реєструються серед літніх і дітей молодшого віку [2]. Частка пневмококів в етіології позалікарняних пневмоній коливається в межах від 35 до 76% [3].
Найбільш часто пневмококові інфекції реєструються взимку і ранньою весною. Період контагіозності при пневмококових захворюваннях точно не встановлено, проте, мабуть, передача збудника може відбуватися так довго, як довго він знаходиться в секретах верхніх дихальних шляхів. Висока сприйнятливість дітей обумовлена тим, що антигени полисахаридной капсули пневмокока НЕ імуногенність у дітей у віці до 2 років.
Пневмококки - найбільш часта причина виникнення позалікарняних пневмоній і часта причина сепсису і менінгіту. Частота інвазивних форм пневмококової інфекції оцінюється в 100-250 випадків пневмонії, 15-25 випадків сепсису, 1-2,5 випадку менінгіту на 100 тис. Населення в рік. Бактериемия і сепсис ускладнюють перебіг 5-20% всіх випадків пневмонії пневмококової етіології. Ризик виникнення пневмонії з бактеріємією значно зростає у віці від 40 до 80 років, а до віку старше 65 років збільшується в 2,5 рази в порівнянні з більш молодими дорослими. Летальність при пневмококової пневмонії і при пневмококової бактеріємії або сепсисі становить 5-10% і 15-20% відповідно. У пацієнтів з обтяженим преморбідним фоном і у літніх летальність досягає 30-50%. Летальність при пневмококової менінгіті становить близько 30% [4].
Найчастішою клінічною формою пневмококової інфекції у дітей є гострий середній отит, пневмонія і менінгіт (близько 5-20% усіх гнійних бактеріальних менінгітів). У дорослих - пневмонія (до 65% випадків), сепсис (зараження крові, найважча форма з летальністю до 50%), менінгіт. Інкубаційний період триває від 1 до 3 днів. Підвищена захворюваність реєструється у дітей у віці до 5 років і літніх (старше 65 років). Саме в цих вікових групах грип та пневмонії займають перше місце як причина смерті серед всіх інфекцій і 5-е місце серед всіх причин смерті. ВУкаіни питома вага пневмококових пневмоній серед дорослих знаходиться в межах 35-65% при тому, що рівень бактеріологічно непідтверджених випадків досягає 32%.
Пневмококк служить причиною 20% загострень хронічного бронхіту.
Групами ризику по захворюваності пневмококової інфекцією є [5]:
- особи старше 65 років. Зокрема, в ряді розвинених країн щеплення проти пневмококової інфекції в цьому віці є обов'язковими для всіх
- особи з хронічними захворюваннями легенів (хронічні обструктивні захворювання легень, емфізема легенів і ін.) і серцево-судинної системи (ІХС, серцева недостатність, кардіоміопатія і ін.), а також часто госпіталізують особи
- особи з хронічними захворюваннями печінки (в т.ч. на цироз)
- хворі на цукровий діабет
- все іммунокомпрометірованних пацієнти (з анатомічної або функціональної аспленіей, гематологічними і онкогематологічними захворюваннями, нефротичним синдромом, хронічною нирковою недостатністю), в тому числі ВІЛ-інфіковані
Склад вакцини для профілактики пневмококової інфекції та її імунологічна ефективність
Пневмококк має полисахаридную капсулу, яка пригнічує розвиток імунітету (фагоцитоз і вироблення антитіл) у дітей у віці до 2 років. До теперішнього часу виділено понад 90 підтипів (імунологічних варіантів) пневмококів.
В даний час специфічна вакцинопрофілактика визнана дієвим методом боротьби з пневмококової інфекцією. Розроблено офіційні міжнародні рекомендації [5], планова вакцинація груп ризику здійснюється в рамках національних календарів вакцинації багатьох розвинених країн [6]. Імунізація здійснюється за допомогою специфічної вакцини, яка пройшла клінічні і епідеміологічні випробування і дозволила істотно вплинути на епідемічний процес цієї інфекції. В результаті застосування вакцини значно зменшується число генералізованих форм захворювання і бактеріоносіїв.
Перша 23-валентна пневмококова вакцина була зареєстрована в США в 1983 році. Серотипи пневмококів, від яких захищає вакцина, складають приблизно 85-90% штамів, що викликають гематогенно-дисеміновані форми інфекції в США [7]. До її складу входять полісахариди капсули 23 різних і найбільш поширених серотипів пневмококів. Полісахаридна капсула пневмококів - важливий фактор вірулентності, який грає особливу роль в патогенезі пневмококової інфекції. Капсула захищає пневмококи від фагоцитозу поліморфноядерними гранулоцитами. Захисні типоспецифічні капсулярні антитіла з'являються при колонізації, інфекції, а також і при вакцинації. Полісахаридні антигени капсули викликають імунну відповідь по Т-незалежного механізму. Тому повторні введення вакцини не роблять бустерного ефекту.
Після вакцинації протягом 2-3 тижнів концентрація специфічних антитіл зростає в 2 і більше разів у 80% або більше щеплених здорових молодих дорослих [8]. Рівень антитіл, необхідний для захисту від пневмококової інфекції, точно не встановлено.
У осіб страждають хронічними захворюваннями, концентрація антитіл після вакцинації може бути нижче [9]. У осіб з аспленіей концентрація антитіл не відрізняється від такої у здорових [10].
При імунодефіцитах антитіла після вакцинації виробляються в меншому титрі [11].
Тривалість циркуляції антитіл до більшості компонентів полівалентної вакцини становить у здорових дорослих, щонайменше, 5 років. У деяких випадках антитіла в захисних титрах циркулюють в крові до 10 років [12]. Швидше концентрація антитіл зменшується в осіб, які перенесли спленектомія, і у хворих з серповидноклеточной анемією, у пацієнтів, які страждають на лімфоми, лейкози, мієломної хворобою, у хворих, які перебувають на гемодіалізі або страждають хронічними захворюваннями нирок [13, 14, 15].
Клінічна ефективність вакцини
Вакцина випускається в зручних для практичного застосування шприц-дозах. У реєстраційних випробуваннях в Національному органі контролю імунобіологічних препаратів, ГИСК ім. Л.А.Тарасевіча, була показана хороша переносимість: лише у 5% щеплених реєструвалися слабкі місцеві реакції.
В даний час не тільки за кордоном, але і вУкаіни накопичено значний досвід застосування "Пневмо 23". Вакцинація проти пневмококової інфекції може проводитися цілий рік і може поєднуватися з будь-якими іншими вакцинами [16]. Так доведена можливість комплексної профілактики пневмококової інфекції та грип - "Пневмо 23" можна ефективно і безпечно застосовувати в поєднанні з протигрипозної вакциною "Ваксигрип" [17]. При цьому ризик побічних ефектів не збільшується, а ефективність вакцинації не знижується [18].
За результатами поєднаної вакцинації "Пневмо 23" і вакцини проти грипу "Ваксигрип" у дітей з груп ризику, інфікованих мікобактерією туберкульозу, ефективність профілактики ГРЗ, включаючи бронхіти і пневмонії, склала 92,8%, скоротивши захворюваність в 13,9 рази [17] . При цьому вакцина викликає мінімум побічних ефектів - близько 3% дітей відзначали незначні місцеві реакції і менше 1% - загальні реакції. В даний час введення вакцин "Пневмо 23" і "Ваксигрип" рекомендовано НДІ фтизиопульмонологии ММА ім. Сеченова МОЗ України для інфікованих мікобактеріями туберкульозу дітей, які часто хворіють неспецифічними інфекційно-запальними захворюваннями верхніх і нижніх відділів респіраторного тракту [19]. У дітей комплексна профілактика гнійних бактеріальних менінгітів може бути доповнена вакцинами "Акт-ХІБ" і "менінгіт А + С" проти гемофільної і менінгококової інфекцій відповідно.
Профілактична ефективність пневмококової вакцини "Пневмо 23" щодо інфекцій верхніх дихальних шляхів, а також бронхіту і пневмонії була доведена в дослідженнях, що проводилися вУкаіни. Висока епідеміологічна ефективність пневмококової вакцини для профілактики пневмоній, що досягає 80%, була показана при вакцинації армійських колективів Далекосхідного військового округу (охоплення вакцинацією склав 99% молодого поповнення) [20]. Ефективність вакцини була досліджена і в інших військових контингентах. Зокрема, було щеплено понад 900 військовослужбовців нового призову, у яких захворюваність пневмоніями була особливо висока, в кілька разів перевищуючи среднеармейскій показник. Протягом першого місяця після прибуття військовослужбовців (період епідемічної захворюваності) захворюваність пневмоніями в групі щеплених "Пневмо 23" була в 3,2 рази нижче, ніж в контрольній групі, а коефіцієнт ефективності вакцини проти пневмоній в цьому періоді склав 69,0%. За три місяці зимового періоду дослідження захворюваність військовослужбовців знизилася в 2,6 рази, а коефіцієнт ефективності вакцини в цей період склав 62,1% [21]. Через п'ять місяців після вакцинації в групі щеплених "Пневмо 23" досягнуто, в порівнянні з контрольною групою, зниження рівня захворюваності в літньому періоді: гострими синусити (в основному гайморитом) - в 8,1 рази, гострими середніми отитами - в 2,0 рази , іншими гострими інфекціями верхніх дихальних шляхів - в 1,3 рази; в зимовому періоді - гострими бронхітами - в 1,9 рази, гострими синусити (в основному гайморитом) - в 4,0 рази, гострими середніми отитами - в 4,5 рази, іншими гострими інфекціями верхніх дихальних шляхів - в 1,4 рази [ 21]. Крім того, показано, що введення вакцини "Пневмо 23" в комплексі з вакцинами календаря щеплень: АДС-М, живою коровою і живою паротитною вакцинами не знижує імуногенність двох останніх [21].
Ефективність вакцини проти гематогенно-дисемінованих форм пневмококової інфекції коливається від 56% до 81% [24, 25, 26].
Ризик інвазивної пневмококової інфекції неухильно зростає після 40-річного віку і стає особливо високим у віці старше 60-65 років. Ризик виникнення ускладнень, а також летального результату в популяції літніх людей в 2-4 рази вище [4]. Ефективність вакцини серед щеплених у віці молодше 55 років склала 93%, у віці 55-64 року - 88%, у віці 65-74 роки - 80%, у віці старше 75 років - 67% [27].
Результати застосування вакцини у пацієнтів з різних груп ризику
У пацієнтів з бронхолегеневими захворюваннями (хронічний бронхіт, емфізема, важкий астматичний бронхіт і т.д.) частота виникнення інвазивної пневмококової інфекції вище, а прогноз при захворюванні гірше, в порівнянні з контрольною популяцією. Імуногенність пневмококової вакцини у пацієнтів з бронхолегеневими захворюваннями схожа з такою в контрольній групі здорових людей. Ефективність вакцини для профілактики інвазивної пневмококової інфекції досягає 65% [7, 28]. Вакцинація проти пневмококів не приводить до зменшення кількості нападів при хронічних обструктивних захворюваннях легенів, однак захищає проти серйозніших і потенційно летальних захворювань, таких як пневмонія, сепсис і менінгіт [4].
Пацієнти з хронічною серцевою недостатністю мають підвищений ризик розвитку інвазивної пневмококової інфекції, і прогноз при таких інфекціях гірше в порівнянні з контрольною популяцією. Імуногенність пневмококової вакцини у пацієнтів з хронічними серцево-судинними захворюваннями схожа з такою у здорових людей такого ж віку. Захисна ефективність вакцини склала 69% [7, 29].
Пневмококковая бактериемия часто спостерігається у пацієнтів з віддаленої або не функціонують (наприклад, при серповидно-клітинної анемії, спадковому сфероцитозе та інших, в основному гематологічних, захворюваннях) селезінкою. Частота пневмококової бактеріємії і / або менінгіту у таких хворих в 100 разів вище, а смертність від сепсису в 12,5 разів вище, ніж у контрольній популяції [29]. Ці показники ще вище у пацієнтів, яким селезінка видаляється в зв'язку з онкогематологічним захворюванням. Вакцинація проти пневмококової інфекції настійно рекомендується всім пацієнтам, які зазнали спленектомії [5, 30]. У більшості офіційних рекомендацій рекомендується проведення вакцинації за 2 тижні до спленектомії або початку хіміотерапії. Захисна ефективність пневмококової вакцини у осіб з аспленіей без інших поглиблюють стан здоров'я захворювань становить 77% [7, 29]. Крім того, внаслідок зберігається високий ризик пневмококової інфекції, повсюдно визнано доцільним проведення ревакцинації через 5 років [5]. Така ревакцинація добре переноситься [31].
Діти з нефротичним синдромом, пацієнти, які перенесли пересадку нирки, а також знаходяться на гемодіалізі, піддаються високому ризику захворювання при тяжких випадках пневмококової інфекцією. У пацієнтів, які перенесли трансплантацію, а також у пацієнтів, які перебувають на гемодіалізі, відзначається імунну відповідь на вакцинацію проти пневмококової інфекції, хоча рівень антитіл у них може бути трохи нижче, ніж у здорових людей [37]. Ревакцинація призводить до збільшення концентрації антитіл, не викликаючи при цьому серйозних побічних реакцій [38]. У дітей з нефротичним синдромом [39] та іншими хронічними захворюваннями нирок [40, 41] імунну відповідь на первинну вакцинацію зазвичай адекватний.
Таким чином, існуючі відомості, дозволяють говорити про те, що в розпорядженні практичних лікарів є безпечне та ефективне засіб профілактики вельми поширеною як серед дорослих, так і серед дітей пневмококової інфекції.