• Різке напруженні після глибокого вдиху (проба Вальсальви).
• Стимуляція блювоти шляхом натискання на корінь язика.
• Дотримуватись кірки хліба.
• Занурення особи в крижану воду ( «рефлекс пірнаючої собаки»);
• Пробу Ашоффа (натиснення на очні яблука) не рекомендують у зв'язку з ризиком пошкодження сітківки.
• Масаж каротидного синуса допустимо тільки при впевненості в від-присутність недостатності кровопостачання головного мозку (як пра-вило, у молодих пацієнтів).
Зазначені прийоми не завжди ефективні при суправентрикулярної тахі- кардії. При мерехтінні і тріпотіння передсердь вони викликають минуще зниження ЧСС, а при шлуночкової тахікардії взагалі неефективні.
Реакція серцевого ритму на вагусні проби служить одним з диффе-ренціально-діагностичних критеріїв, що дозволяють відрізнити желудоч-ковую тахікардію від надшлуночкової тахікардії з розширенням комп-лексов QRS. При суправентрикулярної тахікардії відбувається зменшення частоти серцевих скорочень, в той час як при шлуночкової ритм залишається колишнім.
Купірування суправентрикулярної тахікардії можна почати з одного з трьох препаратів: аденозин, верапаміл (тільки при вузьких комплексах QRS), прокаїнамід. При неможливості іншої терапії, WPW-синдромі, на тлі коронарної або серцевої недостатності допустимо застосований-ня аміодарону (відстрочене настання ефекту).
• Аденозин в дозі 6 мг в / в болюсно вводять протягом 1-3 с, потім розчин на-трия хлориду 0,9% - 20 мл і піднімають кінцівку. Як правило, вдається-ся купірувати пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія протягом 20-40 секунд після введення. При відсутності ефекту через 2 хв повторно вводять 12 мг (3 мл) аденозину і, якщо через 2 хв ритм не відновився, - повторно 12 мг (3 мл) аденозину. Препарат малотоксичний, найбільш часті побічні ефекти (частіше при повільному введенні): гіперемія, диспное, біль в груд-ної клітці, бронхоспазм. Приблизно в 50% випадків відбувається 3-15-Секун-дная асистолія, а в 0,2-3% випадків асистолія може затягуватися більш ніж на 15 с, що може зажадати нанесення прекардіального удару і навіть про-ведення непрямого масажу серця (як правило, потрібно всього кілька масажних рухів). Більший ризик розвитку подібних ускладнень є причиною, по якій застосування аденозину на СМП допустимо тільки при контролі ритму, артеріального тиску, частоти серцевих скорочень і моніторування ЕКГ. Ефективність аденозину при суправентрикулярної тахікардії досягає 90%. Введення аденозину в / в дозволяє також диференціювати тріпотіння передсердь з проведенням 1: 1 від суправентрикулярної тахікардії, пригнічення АВ-проведення дозволяє виявити характерні хвилі тріпотіння ( «пилку»), проте ритм при цьому не відновлюється.
• Верапаміл (тільки при вузьких комплексах QRS) вводиться в / в болюсно в дозі 2,5-5 мг за 2-4 хв (щоб уникнути розвитку колапсу або Вира-женной брадикардії) з можливим повторним введенням 5-10 мг через 15-30 хв при збереженні тахікардії і відсутності гіпотензії. Необ-обхідно контролювати ЧСС, АТ, ЕКГ. До побічних ефектів верапа-ла відносять: артеріальна гіпотензія (аж до колапсу при швидкому внутрішньовенному введенні внаслідок периферичної вазодилатації і від-ріцательно інотропної дії); брадикардію (аж до асистолії при швидкому внутрішньовенному введенні за рахунок придушення автоматизму сі-нусового вузла); АВ-блокаду (аж до повної поперечної при швидкому внутрішньовенному введенні); скороминущу шлуночкова екстрасистолія (купірується самостійно); наростання або поява ознак сер-дечний недостатності (за рахунок негативного інотропного дії), набряк легенів. Перед застосуванням верапамілу слід уточнити анамнес-тичні вказівки на WPW-синдром і / або оцінити попередні ЕКГ з синусовим ритмом (інтервал PQ менше 0,12 с, комплекс QRS розширені, визначається дельта-хвиля). Протипоказаннями до застосування верапа-мила служать: WPW-синдром, артеріальна гіпотензія (САТ менше 90 мм рт.ст.), кардіогенний шок, хронічна і гостра серцева недостатність-ність, а також у пацієнтів, які приймають бета-адреноблокатори в зв'язку з високим ризиком розвитку повної АВ-блокади або асистолії.
• Прокаїнамід (новокаїнамід *) 10% - 10 мл (1000 мг) розвести 0,9% розчином натрію хлориду до 20 мл (концентрація 50 мг / мл) і вводити в / в повільно зі швидкістю 50 мг / хв протягом 20 хв при постійному контролі ритму, ЧСС, АТ і ЕКГ. У момент відновлення синусового ритму введення препарату припиняють. Для запобігання зниженню артеріального тиску введення проводять в горизонтальному положенні хворого. Побічні ефекти частіше виникають при швидкому внутрішньовенному введенні: колапс, порушення передсердної або внутрішньошлуночковіпровідності, желу-дочковие порушення ритму, запаморочення, слабкість. Не рекомендують прокаїнаміду при гіпотензії, кардіогенному шоці, важкої серцевої недостатності, подовженні інтервалу QT. У Росії при введенні прокаїнаміду для корекції гіпотонії практику-ється використовувати фенілефрин (наприклад, мезатон * 1% - 1-3 мл). Чинному законо-твие починається відразу після внутрішньовенного введення і триває протягом 5-20 хв. Однак слід пам'ятати, що препарат може викликати фібриляцію шлуночків, напад стенокардії, задишка. Фенілефрин протипоказаний дітям до 15 років, вагітним, при фібриляції желу-доньки, гострому інфаркті міокарда, гіповолемії; з обережністю при-міняють при фібриляції передсердь, гіпертензії в малому колі кро-вообращенія, важкому стенозі гирла аорти, закритокутовійглаукомі, тахіаритмії; оклюзійних захворюваннях судин (в тому числі в анамнії-зе), атеросклерозі, тиреотоксикозі, у осіб похилого віку.
Показання до госпіталізації
• Поява ускладнень, які зажадали проведення електроімпуль-сної терапії.
• Вперше зареєстровані порушення ритму.
• Відсутність ефекту від медикаментозної терапії (на догоспітальному етапі застосовують тільки одне аритмічне засіб).
• Часто рецидивуючі порушення ритму.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ залишених удома ХВОРИХ
• Обмежити вживання кави, міцного чаю, виключити прийом алкоголю і куріння.
• Звернутися до дільничного терапевта для вирішення питання про подальшу тактику і необхідності обстеження, корекції лікування та консультації фахівців (кардіолога).
Помилки, що спостерігаються
• Відмова від проведення електроімпульсної терапії при нестабільній гемодинаміці.
• Застосування небезпечних вагусних проб: натиснення на очні яблука, масаж каротидного синуса, натиснення на область солнеч-ного сплетення.
• Порушення швидкості введення антіарітміков. Зокрема внутрішньовенне введення аденозину більш ніж за 3 с, швидке внутрішньовенне введення верапамілу, прокаїнаміду (новокаїнаміду *).
• Застосування верапамілу, дигоксину при WPW-синдромі (широкі комплекси QRS).
• Одночасне поєднання кількох препаратів, що уповільнюють АВ-проведення. Зокрема, при неефективності верапамілу, тільки не раніше ніж через 15 хв після його введення, можна призначати прокаїнамід (новокаїнамід *) за умови збереження стабільної гемодинаміки.
• Призначення верапамілу пацієнтам, які приймають бета-адреноблокатори.
• Профілактичне застосування фенілефрину (мезатону *) при початково нормальному АТ, а також недостатнє знання протипоказань до даного препарату.
Миготлива аритмія (фібриляція передсердь)
Миготлива аритмія (прийнятий в Росії термін), або фібриляція передсердь (міжнародна термінологія) - порушення ритму, характе-різующееся хаотичним збудженням і нерегулярним скороченням груп кардіоміоцитів передсердь з частотою 350-600 за хвилину, що приводить до відсутності координованої систоли передсердь.
Залежно від тривалості існування і здатності до припи-щення (мимовільного або під впливом антиаритмічних пре-Параті або кардіоверсії) розрізняють наступні форми миготливої аритмії.
• Пароксизмальна форма миготливої аритмії. Найбільш важлива від-лічітельная риса цієї форми - здатність до мимовільного припинення. При цьому у більшості хворих тривалість аритмії становить менше 7 діб (найчастіше менш 24 ч). а З практичної точки зору на СМП виділяють пароксизмальну форму миготливої аритмії до 48 год і більше 48 ч.
• Стійка (персистуюча, persistent) форма миготливої аритмії. Найважливіша відмітна риса цієї форми - нездатність до мимовільного припинення, однак вона може бути усунена за допомогою медикаментозної або електричної кардіоверсії. Кро-ме цього, стійка форма миготливої аритмії характеризується значно більшою, ніж пароксизмальна форма, тривалістю су-ществованія. Тимчасовим критерієм стійкої форми миготливої аритмії є її тривалість більше 7 діб (аж до року і більше).
• Постійна форма миготливої аритмії. До постійної формі відносять ті випадки миготливої аритмії, які не піддаються усуненню за допомогою медикаментозної або електричної кардіоверсії, незалежно від тривалості аритмії.
За частотою скорочень шлуночків виділені наступні форми Мерца-котельної аритмії:
• тахисистолическая (більше 90 в хв);
• нормосістоліческая (60-90 в хв);
• брадісістоліческая (менше 60 в хв).
Вирішення питання про необхідність відновлення синусового ритму на догоспітальному етапі в першу чергу залежить від поєднання двох чинників:
• форми миготливої аритмії;
• наявності та тяжкості розладів гемодинаміки: гострої лівошлуночкової недостатності (артеріальна гіпотонія, набряк легенів), коронарної недостатності (ангінозний напад, ознаки ішемії міокар-да на ЕКГ), розлади свідомості.