У минулій статті ми говорили про ультразвуковому дослідженні на початку вагітності. Сьогодні ми обговоримо наступні «планові» УЗД: на терміні 10-14 і 20-24 тижні.
Ігор Поспєлов
Лікар акушер-гінеколог, зав. фізіологічним відділенням перинатального центру м Сочі
Планові дослідження, що проводяться всім пацієнтам, називають скринінговими (від англійського дієслова to screen - «просівати»). Сенс цього терміна в тому, що дослідження на цьому терміні рекомендуються всім вагітним без винятку, навіть якщо при огляді у них не виявляється ніяких ознак неблагополуччя. Така тактика застосовується в нашій країні протягом більше 20 років і приносить досить вражаючі результати: за цей термін цифри мертвонароджуваності і дитячої смертності знизилися приблизно в 5 разів.
В цей період вже сформовані всі основні органи і системи плоду (правда, визначити стать дитини в цей час ще неможливо). Дослідження в 10-14 тижнів вагітності має на меті:
- Підтвердження терміну вагітності. В цей час визначити термін можна з максимальною точністю: індивідуальні відмінності між плодамі- «однолітками» ще не почали проявлятися, а помилка в міліметр (а саме таким є дозвіл у більшості УЗ-сканерів) вже не грає такої великої ролі.
Нерідко можна почути: термін вагітності «за місячними» - такий-то, а «по УЗД» - інший. Це, звичайно, неприпустимо, бо для того й проводяться УЗД, щоб мати можливість встановити єдино вірний термін вагітності і спиратися на нього у всіх подальших висновках.
Для усунення подібних різночитань Всесвітня організація охорони здоров'я та Міжнародний комітет по використанню ультразвуку в медицині давним-давно запропонували наступний алгоритм: якщо дані УЗД розходяться з терміном від першого дня останніх місячних не більше ніж півтора тижні - вважається, що дане УЗД підтвердили цей розрахунок. Якщо різниця становить 2 тижні і більше і жінка при цьому не впевнена в терміні останньої менструації, наявні дані про термін анулюються і термін вагітності і передбачувана дата пологів обчислюються «по УЗД». Піхоту звичайно, алгоритм досить схематичний і високий клас УЗ-апаратури, і достатня кваліфікація і досвід ехоскопіста дають привід до скорочення цього півторатижневого інтервалу до тижня, а в деякі випадках - і менш, але в будь-якому випадку мова йде про вироблення клініцистом і ехоскопістом єдиного погляду на термін вагітності. При дослідженні найчастіше вимірюється лише один розмір - куприка-тім'яної (КТР). Це відстань від куприка плоду до найбільш віддаленої точки головки (грубо кажучи - «зростання сидячи»). Далі визначається відповідність КТР того чи іншого терміну за допомогою спеціальних номограм (таблиць), що існують в ультразвуковому апараті або на папері.
- Виявлення можливих грубих вад розвитку. Це завдання перед ехоскопістамі всіх країн поставлена відносно недавно, в зв'язку з ростом роздільної здатності ультразвукової апаратури. Дійсно, деякі пороки розвитку можна запідозрити ще на терміні 10-12 тижнів і перервати вагітність щодо малотравматичним методом. Можна багато сперечатися про релігійних і етичних аспектах переривання вагітності в подібних випадках, завдання ж медичного ультразвуку полягає в тому, щоб якомога раніше виявити проблему і надати жінці можливість самій вирішувати долю вагітності.
Дослідження на терміні 10-14 тижнів називають ще «генетичним УЗД». Звичайно, за допомогою УЗД можна достовірно судити про генетичному коді плода - це образне назва скринінгове дослідження отримало тому, що в ході його оцінюється товщина комірцевого простору (шийної складки) - важливий маркер (показник) хромосомної патології. Було давно помічено, що діти, у яких пізніше був діагностований синдром Дауна та інші генетичні аномалії, на відповідному терміні мали УЗ-прі-знаки набряку комірного простору.
Патологічним вважається збільшення товщини цієї складки до 3 мм. при вимірюванні апаратурою з роздільною здатністю до десятих часток міліметра - до 2,5 мм. У більшості плодів на цьому терміні товщина комірного простору - менше 1 мм.
За деякими даними, набряк комірного простору можна визначити в 1-5% подібних досліджень, але, звичайно, синдром Дауна виявляється в десятки разів рідше. Висловлюючись мовою медичної статистики, у методу висока чутливість, але низька точність. Виявлення набряку комірцевої зони є лише приводом до подальшого обстеження, яким зазвичай займаються лікарі-генетики. В цьому і полягає сутність скринінгу-просіювання: він дає можливість серед маси вагітних виділити групу ризику, щоб поглиблено працювати з нею в подальшому.
Наступне планове дослідження робиться на терміні 20-24 тижні. Його основна мета - уточнення стану внутрішніх органів з метою виявлення вад розвитку.
Наука знає декілька тисяч вад розвитку. Це аномалії положення і кількості органів, дефекти їх структури. Є пороки, несумісні з життям (наприклад, аненцефалія - природжена відсутність головного мозку); інші пороки можна коригувати хірургічним шляхом (деякі вади серця, передньої черевної стінки, атрезія - вроджене
Досить спірним є питання, який же термін в зазначених межах є оптимальним для дослідження. Термін вагітності повинен бути досить великим, щоб забезпечити чітку візуалізацію ( «бачення») всіх органів плоду, але і досить малим для того, щоб вагітність ще можна було перервати, якщо будуть виявлені вади, несумісні з життям. Якщо є підстави вважати, що всі питання, консультації та узгодження можливо виконати в гранично стислі терміни (вагітність переривають на терміни до 26 тижнів) - більш вигідна виглядає максимальний термін, тобто 24 тижні.
Уточнення терміну вагітності вже не є першочерговим завданням дослідження, так як передбачається, що він давно відомий. Але якщо діагностичний пошук вірного терміну раніше був важкий, дослідження допоможе визначитися і з терміном, уточнивши його в межах +1 -ої тижні.
УЗ-біометрія (вимір плода) вже здійснюється за більш складною схемою. Зазвичай вимірюється біпаріетальний розмір (БПР, поперечний розмір головки), середній діаметр живота або його окружність (СДЖ, ОЖ) і довжина стегнової кістки (ДБ). Якщо розміри диспропорційні (на цьому терміні статура плоду вже може мати риси індивідуальності), здійснюється розширена біометрія - вимір і інших розмірів головки, тіла і довгих трубчастих кісток. За уточненими даними можна судити, чи немає відставання зростання плоду або тієї чи іншої частини тіла.
Як правило, саме при цьому дослідженні відбувається уточнення статі плоду. Термін 20 - 24 тижні вважається оптимальним періодом для визначення статі майбутньої дитини.
Обов'язковою є ультразвукова оцінка кількості навколоплідних вод, а також товщини і структури плаценти. Тут ви швидко термінах вагітності діагностичні знахідки при амніо- і плацентоскопіі досить рідкісні, тому має сенс відкласти розмову про них до наступної зустрічі, коли ми будемо говорити про останній скринінгу, на терміни 32-34 тижні. Об'єктами дослідження в 20-24 тижні є також матка (уточнюється наявність вузлів міоми - доброякісної пухлини матки або інших утворень, наявність підвищеного тонусу м'язів матки), а також стан шийки (її довжина і ступінь відкриття внутрішнього зіву), що робить УЗД незамінним в діагностиці загрозливого викидня ( «загрози переривання»).
Під час цього дослідження, як правило, визначають місце прикріплення плаценти. Якщо нижній край її розташований менш ніж в 2 см від виходу з матки, говорять про низькому розташуванні плаценти, але до наступного дослідження ситуація може змінитися.
Середина вагітності - щодо безпроблемний її етап: стихають явища раннього токсикозу, ще не турбують набряки, відносно рідко страждає загальне самопочуття. На жаль, це благополуччя часто буває уявним, і існує безліч проблем вагітності, які можна виявити виключно за допомогою медичного ультразвуку. Для їх своєчасного виявлення і корекції необхідно строго дотримуватися лікарські приписи щодо частоти і термінів скринінгових досліджень.
Що таке доплерографія?
На терміні 20-24 тижні стає можливим Допплерографічеськоє дослідження, яке зазвичай поєднують з УЗ-біометрією. На відміну від останньої, при якій проводиться визначення розмірів і форми об'єктів статичних, при допплерометрії вимірюється швидкість пересування об'єктів динамічних, рухомих. Метод носить ім'я професора математики і елементарної фізики Йоганна Христіана Допплера, який вперше описав негативний п'єзоелектричний ефект - здатність рухомих тел неоднаково відображати ультразвукові хвилі в залежності від своєї швидкості.
За допомогою допплерівських установок вимірюють швидкості кровотоку в артеріях пуповини і великих артеріях плода і судять про резистентності (судинному опорі) кровотоку. За допомогою допплерометрії можна виявити навіть початкові ознаки внутрішньоутробного страждання плода, тобто ситуації, коли плоду не вистачає кисню.
Джерело фото: Shutterstock