«Deliberando discitur sapientia»
( «Роздум всіх нас навчає мудрості», лат.)
Роль невеликий залози у формі метелика, масою 15-20 г, розташованої на передній поверхні шиї, досить велика і різноманітна, особливо в життєдіяльності прекрасної половини роду людського, яка безпосередньо репродуктивну функцію. Не дарма сказано: «Multum in parvo» ( «Багато що - в малому», лат.).
Як відомо, щитовидна залоза (ЩЗ) виробляє такі гормони як тироксин (Т4) і трийодтиронін (Т3). У крові більша частина їх знаходиться в зв'язаному стані з білком-переносником і неактивна; в той же час, лише невелика вільна фракція гормонів активна і виконує свої функції. Функція щитовидної залози знаходиться під контролем гіпоталамо-гіпофізарної системи.
У гіпоталамусі синтезується тиреотропин - рилізинг гормон (ТРГ); потрапляючи в гіпофіз, він стимулює утворення тиреотропного гормону (ТТГ), який, в свою чергу, стимулює діяльність щитовидної залози і сприяє утворенню Т4 і Т3. Гормони щитовидної залози беруть участь практично у всіх процесах організму, регулюючи обмін речовин, синтез вітамінів (наприклад, вітаміну А в печінці), а також беручи участь в здійсненні функції інших гормонів в організмі.
Нерідко вагітність є провокуючим фактором розвитку цілого ряду захворювань щитовидної залози, перш за все, формування еутиреоїдного зоба, так як саме в цей період функція щитовидної залози (ЩЗ) піддається таким адаптаційним змін:
1. Під впливом естрогенів активується синтез тироксин - глобуліну (ТСГ) в печінці, в зв'язку з чим підвищується загальна концентрація тиреоїдних гормонів в крові, а вільних (біологічно активних) - залишається незмінною.
2. Розвивається відносна гормональна і йодна недостатність внаслідок посиленого зв'язування тиреоїдних гормонів з білком, конверсії (і інактивації) Т4 в плаценті, переходу йоду в плід і втрати його з сечею - виникає тенденція до формування зоба і розвитку гіпотиреозу.
3. Фактором, що впливає переважно в першому триместрі вагітності і призводить до тимчасової стимуляції щитовидної залози, є хоріонічний гонадотропін (ХГ). Це пояснюється тим, що за структурою ХГ і ТТГ близькі, тому ХГ може, подібно ТТГ, стимулювати функцію ЩЗ. Важливо відзначити, що помірне підвищення рівня Т4 і зниження ТТГ в першому триместрі вагітності - явище фізіологічне і його слід відрізняти від тиреотоксикозу.
Для жінок, які проживають в країнах з достатнім рівнем споживання йоду, наприклад, в Японії, США, втрати цього мікроелемента під час вагітності не мають істотного значення, оскільки його добове споживання становить більше 150-200 мкг і залишається задовільним протягом всієї вагітності.
У той же час в регіонах з помірним і важким ступенем йодного дефіциту в біосфері знижене споживання йоду (менше 100 мкг на добу) є досить актуальним фактором стимуляції ЩЗ під час вагітності. При обтяженому анамнезі по захворюваннях ЩЗ ризик їх прогресування в період вагітності зростає. Так, наприклад, в Росії в зонах йодного дефіциту частота вузлового зоба у жінок репродуктивного віку досягає 10%, причому кількість і розміри вузлів збільшуються в значному відсотку випадків під час вагітності.
Передбачається, що ЩЗ матері і плоду регулюються автономно, проте доведено факт часткового перенесення через плаценту гормонів материнської ЩЗ. Гормони ЩЗ матері відіграють важливу роль протягом усього гестаційного періоду (наприклад, вони стимулюють функцію жовтого тіла, що важливо для підтримки вагітності на ранніх термінах).
Особливо важливий нормальний рівень тиреоїдних гормонів матері і фетоплацентарних їх перенесення на ранніх стадіях ембріогенезу. Саме дисбаланс тиреоїдних гормонів матері під час вагітності нерідко грає провідну роль в порушенні психоневрологічного розвитку дітей. Плацентарний бар'єр, важко прохідний для тиреоїдних гормонів і ТТГ, без праці пропускає йодиди, тиреостимулюючого імуноглобуліни і тиреостатические препарати.
Сучасні підходи до проблеми тиреоїдної дисфункції відводять провідну роль лабораторної діагностики. Під час вагітності представляє певні труднощі оцінка ступеня порушення функції ЩЗ при її патології і гіперактивність ЩЗ, пов'язана з вагітністю.
Методами дослідження функціональної активності ЩЗ визначається її стан: еутиреоїдного (нормальне, ТТГ 0,4-4,0 мОД / л); гіпертиреоїдному (підвищений, ТТГ менше 0,1 мМО / л); гіпотиреоїдний (знижений, ТТГ більше 4,0 мед / л). Для правильної інтерпретації лабораторних показників, що відображають діяльність ЩЗ, важливо брати до уваги наступне: необхідно поєднане визначення рівня ТТГ і вільного Т4; визначення загального Т4 та Т3 інформативно, так як під час вагітності їх рівні завжди підвищені в 1,5 рази; кількість ТТГ в першій половині вагітності в нормі знижений у 20-30% жінок при одноплодной і у 100% при багатоплідній вагітності; рівень вільного Т4 в першому триместрі дещо підвищений, приблизно, у 2% вагітних і у 10% жінок з пригніченим ТТГ; рівень вільного Т4, який визначається на пізніх термінах вагітності, буває прикордонно знижений при нормальній кількості ТТГ; для контролю за ефективністю лікування патології ЩЗ використовується поєднане визначення рівня вільного Т4 і ТТГ, а в разі лікування у вагітної тиреотоксикозу - одного тільки рівня вільного Т4.
Однак у більшості хворих поліпшення не настає, а в термін 28 тижнів - у зв'язку з гемоциркуляторних адаптацією (збільшення ОЦК, хвилинного обсягу серця) - може наступити серцево-судинна декомпенсація: тахікардія до 120-140 ударів в хвилину, порушення ритму по типу миготливої аритмії , тахіпное.
У вагітних з токсичним зобом протягом вагітності найбільш часто (до 50%) ускладнюється загрозою переривання вагітності, особливо в ранні терміни. Це пов'язано з надлишком тиреоїдних гормонів, які порушують імплантацію і плацентацію і негативно впливають на розвиток плідного яйця.
Другим за частотою ускладненням перебігу вагітності при тиреотоксикозі є ранній токсикоз вагітних, причому розвиток його збігається з загостренням тиреотоксикозу, протікає важко і погано піддається лікуванню, в зв'язку з чим вагітність доводиться часто переривати. Пізні токсикози вагітних (ПТБ) виникають рідше, домінуючим симптомом є гіпертензія; Протягом ПТБ нерідко дуже важке і погано піддається лікуванню.
У пологах може часто виникати декомпенсація серцево-судинної системи, а в післяпологовому і ранньому післяпологовому періодах - дуже ймовірні кровотечі. У післяпологовому періоді також часто спостерігається загострення тиреотоксикозу - серцебиття, слабкість, загальний тремор, посилення потовиділення.
Різке загострення в післяпологовому періоді тиреотоксикозу вимагає: а) лікування мерказолилом; б) придушення лактації, т. к. цей препарат проходить через молоко до плоду і чинить негативний вплив на нього. Лікування токсичного дифузного зобу при вагітності - дуже відповідальне завдання. Тільки в 50-60% при тиреотоксикозі легкого ступеня можна отримати достатній терапевтичний ефект від застосування йодистих препаратів, зокрема, дийодтирозина, на тлі дієти, багатої на вітаміни, і седативних засобів (валеріана, пустирник).
Лікування мерказолилом потенційно небезпечно через його шкідливої дії на органогенез ЩЗ плода: є небезпека розвитку гіпотиреозу у плода та новонародженого. Тому при дифузному токсичному зобі середньої тяжкості і вузловому зобі показано переривання вагітності. Якщо жінка не згодна на переривання вагітності, залишається хірургічний метод лікування, який найбільш безпечний. Виробляти операцію під час вагітності необхідно в термін близько 14 тижнів, так як більш рання операція збільшує частоту переривання вагітності.
Порушення функції ЩЗ у вагітних несприятливо впливає на плід і розвиток дитини - при тиреотоксикозі в 12% у новонароджених виявляються ознаки гіпотиреозу, так як надлишок материнських тиреоїдних гормонів гальмує розвиток тиреотропний функції гіпофіза і функції ЩЗ у плода. У новонароджених цієї групи спостерігаються такі симптоми: суха і набрякла шкіра, пергаментним кісток черепа, постійно відкрита ротова щілина, потовщений мову, м'язовий гипотонус і гіпорефлексія, уповільнена перистальтика кишечника і схильність до закрепів. При цьому майже в 50% потрібно замісна терапія тиреоїдними гормонами.
Тактика акушера-гінеколога і ендокринолога при веденні вагітних з дифузним і вузловим токсичним зобом наступна: госпіталізація в ранні терміни до 12 тижнів для обстеження і аргументованого вирішення питання про можливість виношування вагітності, тим більше, що в цей період нерідко виникають ускладнення, специфічні для вагітності ( токсикоз і загроза переривання). Вагітність протипоказана при середній тяжкості перебігу дифузного зобу і при вузловому зобі, якщо жінка не має наміру оперуватися в термін 14 тижнів. Вагітність допустимо виношувати тільки при легкому ступені тиреотоксикозу і позитивний ефект від лікування дійодтірозіна. Постійне спільне спостереження акушера-гінеколога і ендокринолога дозволяє своєчасно виявити ускладнення вагітності та оцінити ефект лікування тиреотоксикозу. При найменших ускладненнях показана госпіталізація. Пологи проводять в пологовому будинку високого рівня, бажано, спеціалізованому по ендокринної патології.
Поєднання гіпотиреозу і вагітності спостерігається порівняно рідко, так як в подібних випадках значно порушується репродуктивна функція - відзначається безпліддя. Гіпотиреоз - захворювання, обумовлене зниженням надходження в організм тиреоїдних гормонів. Виражені форми гіпотиреозу називаються мікседемою, при атіреозе (відсутності гормональної функції) розвивається кретинізм. Всі форми гіпотиреозу є показанням для переривання вагітності, так як високий ризик народження дітей з важкою вродженою патологією і велика перинатальна смертність.
Якщо вагітність наступає, некомпенсований гіпотиреоз, якщо вагітність наступає, призводить до її переривання, а в разі народження плода нерідко народжуються неповноцінні діти: з аномаліями розвитку головного мозку, важкими розладами функції ЩЗ, хворобою Дауна.
Гіпотиреоз може бути вродженим (він найбільш небезпечний для вагітності, так як викликає важкі перинатальні ускладнення) і придбаним - наприклад, після оперативного втручання на щитовидній залозі. Перебіг вагітності при гіпотиреозі часто ускладнюється важкою формою ПТБ у формі еклампсії і супроводжується високою материнською смертністю, внутрішньоутробної загибеллю плоду, особливо при некомпенсованому гіпотиреозі. Навіть при субкомпенсированной формі гіпотиреозу різко зростає частота переривання вагітності. Компенсований ж гіпотиреоз не є протипоказанням до вагітності, але під час неї підвищується потреба в лікарських препаратах (левотироксин), доза яких повинна бути підвищена.
Під час вагітності, особливо в другій її половині, відзначається деяке поліпшення перебігу гіпотиреозу. Це пов'язано з підвищенням активності функції ЩЗ плода і надходженням плодових тиреоїдних гормонів в організм матері, що небезпечно для плода, так як раннє включення функції ЩЗ призводить до її виснаження в подальшому.
Можливість виношування вагітності є при вторинному гіпотиреозі після операції на щитовидній залозі - за умови його компенсованого течії під впливом специфічної терапії. Адекватна замісна гормональна терапія здійснюється тиреоїдином або комбінацією тиреоидина і трийодтироніну. У другій половині вагітності дозу потрібно трохи знизити, але препарат не скасовувати. Вагітну повинні спільно спостерігати акушер-гінеколог і ендокринолог, госпіталізуючи при будь-яких ускладненнях вагітності.
При вроджених формах гіпотиреозу вагітність протипоказана через народження неповноцінних дітей (можливість хромосомних аберацій). Ознаки вродженого гіпотиреозу у плода: утруднене дихання, ціаноз, жовтяниця і гіпербілірубінемія більше тижня, пупкова грижа у 50%, незвичайне спокій (летаргія), погане смоктання, великий язик, запори, короткі кінцівки, сідлоподібний ніс, широко розставлені очі, гіпорефлексія.
При вагітності нерідко зустрічається аутоімунний тиреодит (RTA), що є основною причиною спонтанного гіпотиреозу. При АІТ, коли ЩЗ вражена аутоімунним процесом, її додаткова фізіологічна стимуляція, яка відбувається під час вагітності, не може досягти своєї мети, і у пацієнтки не відбувається підвищення продукції тиреоїдних гормонів, необхідних для адекватного розвитку плода в першій половині вагітності.
Таким чином, наявність АІТ під час вагітності несе в собі ризик маніфестації гіпотиреозу у жінки і відносної гипотироксинемии у плода. Є такі аргументи на користь проведення у вагітних скринінгу порушень функції ЩЗ і носійства антитіл до тіреопероксідазе (ТПО): гіпотиреоз і аутоімунні тиреопатії щодо часто зустрічаються у молодих жінок, субклінічний і навіть маніфестний гіпотиреоз не мають специфічних клінічних проявів, підвищений ризик акушерських ускладнень часто зустрічається при некомпенсованому гіпотиреозі, підвищений ризик спонтанних абортів у жінок, що мають високі рівні антитіл до ТПО, підвищений ризик прогресування гіпотіре за під час вагітності у жінок - носії антитіл до ТПО, підвищений ризик розвитку післяпологових ускладнень у жінок - носії антитіл до ТПО.
Визначення рівня ТТГ і антитіл до ТПО рекомендується проводити до 12 тижнів. вагітності. Якщо ТТГ перевищує 4 мМО / л, незалежно від наявності або відсутності антитіл, показана терапія левотироксином. Якщо показник ТТГ у носії антитіл до ТПО становить менше 2 мМО / л, призначення левотироксину не показано, проте, ТТГ необхідно контролювати в кожному триместрі вагітності. Для жінок, які мають антитіла до ТПО і рівень ТТГ в межах норми, але становить 2-4 мМО / л, необхідно розглянути питання про превентивне призначення левотироксину.
За сучасними уявленнями, на протязі всієї вагітності (а також на стадії предгравидарной підготовки) і під час лактації дуже раціональна індивідуальна йодна профілактика фізіологічними дозами йоду (200-300 мкг), бо «Praestat cautella quam medela» ( «Застерегти краще, ніж виправляти» , лат.).