Останнім часом в усіх високорозвинених країнах відзначається швидке зростання захворюваності на рак ободової кишки [1-7]. Численними дослідженнями доведено, що прогноз захворювання в значній мірі залежить від своєчасності постановки діагнозу пухлини, тобто рання діагностика має найважливіше значення. На жаль, у 60-80% хворих з вперше встановленим діагнозом визначається III-IV стадії захворювання [7-10]. Своєчасна діагностика раку ободової кишки зазвичай можлива на доклінічній стадії, що вимагає проведення спеціальних лабораторно-інструментальних скринінгових досліджень. Існує ряд вимог, що пред'являються до скринінгових методик: безпека для пацієнта, неінвазивний, висока чутливість та специфічність, низька вартість і ін. В даний час в США і розвинених країнах Західної Європи впроваджуються скринінгові програми, засновані на визначенні прихованої крові в калі, проте вони недостатньо специфічні, а кількість хибно-негативних результатів складає від 30 до 70% [5-9].
Ультразвукове дослідження (УЗД) є одним з нетрадиційних, неінвазивних і широко поширених методів діагностики, причому більша частина населення позитивно налаштована до даної методики. Раніше вважалося, що провести УЗД органів, що містять газ, не можна, оскільки вони повністю відображають ультразвукові хвилі. Останнім часом спостерігається значний прогрес трансабдоминальной ультразвукової діагностики захворювань порожнистих органів, зокрема, товстої кишки.
матеріали та методи
Робота здійснювалася на базі 7 лікувально-профілактичних закладів обласного, міського та районного рівнів. Попередньо для лікарів проводився дводенний навчальний семінар з ультразвукової діагностики онкологічної патології шлунково-кишкового тракту на базі обласної клінічної лікарні та обласного онкологічного диспансеру. Проаналізовано 1-3-річний катамнез у 9000 хворих, які пройшли скринінгове УЗД ободової кишки. При оцінці катамнеза використовувалися дані обласного онкорегістра. Обстежено 29 467 хворих з різноманітною патологією. Вік пацієнтів становив 23-89 років. Нікому з обстежених хворих не був виставлений діагноз раку ободової кишки до УЗД.
Для ультразвукової діагностики раку ободової кишки можна застосовувати будь-яку сучасну ультразвукову діагностичну апаратуру, що працює в режимі real-time. Оптимальним вибором є лінійні, трапецієподібні або конвексний датчики частотою 3,5-5 МГц, які нами використовувалися. У деяких випадках для більш детального вивчення структури стінок кишки застосовували датчик частотою 7,5 МГц, однак у пацієнтів з надмірною розвитком підшкірно-жирової клітковини можливості використання такого датчика обмежені.
Запропонована методика була елементом звичайного рутинного УЗД органів черевної порожнини. Дослідження здійснювали натщесерце, через 8-10 годин після останнього прийому їжі. Пацієнтам, які страждають метеоризмом, за 2-3 дні до дослідження виключали з раціону продукти, що сприяють надмірному газоутворення в кишечнику (свіжі овочі, фрукти, молоко та ін.). При необхідності призначали Поліферментні препарати і активоване вугілля. Не рекомендується проводити УЗД ободової кишки після рентгенологічного дослідження шлунково-кишкового тракту, після ендоскопічних процедур, особливо лапароскопічних втручань. Це пов'язано з тим, що повітря, що нагнітається при ендоскопії, і сірчанокислий барій, застосовуваний в рентгенології, відображають ультразвукові хвилі і тим самим ускладнюють дослідження.
Скринінгове УЗД ободової кишки починали в положенні хворого лежачи на спині. Методика заснована на виявленні неспецифічного симптому "ураженого полого органу". Здійснювали оглядове сканування черевної порожнини, як показано на рис. 1а (датчик розташовують поперечно) для виявлення патологічних змін стінки ободової кишки і оцінки її стану. Потім методично оглядали ободочную кишку відповідно її звичайному розташуванню. Для цього ультразвуковий датчик встановлювали в правої клубової області перпендикулярно довжині кишки (рис. 1б). Проводили послідовне сканування за годинниковою стрілкою вздовж проекції ободової кишки, починаючи з купола сліпої кишки і переміщаючи датчик по ходу висхідного, поперечного і низхідного відділів ободової кишки, при цьому оглядали печінковий і селезінковий вигини товстої кишки. Заключним етапом було сканування сигмовидної кишки.
Потім датчик мали поздовжньо, по ходу ободової кишки, і повторювали сканування в тій же послідовності, що і на другому етапі (рис. 1в). Для виявлення патології в латеральних і задніх сегментах стінки ободової кишки проводили сканування з бічних поверхонь черевної стінки.
Мал. 1. Схема проведення УЗД ободової кишки
а - оглядове сканування, I етап;
б - поперечне сканування. II етап;
в - поздовжнє сканування. III етап.
Іноді для більш детального огляду дослідження здійснювали в положенні хворого на правому і лівому боці. Під час сканування ободової кишки необхідно застосовувати дозовану компресію датчиком, в разі отримання неясною картини можна провести пальпацію під контролем ультразвукового зображення.
Деякі труднощі в ехографічної розмежування шлунка і кишечника можуть виникати при скануванні лівого вигину і поперечної ободової кишки. В цьому випадку хворому необхідно випити 400-500 мл рідини. Після прийому рідини проводять повторне сканування: в порожнині шлунка відзначається надходження рідини і її характерний рух, а зображення селезінкової кута товстої кишки залишається незмінним.
При УЗД слід звернути увагу на характер стінки ободової кишки, просвіт кишки, стан навколишніх тканин, органів і лімфатичних вузлів. УЗД печінки, селезінки, підшлункової залози і лімфатичних вузлів проводиться за загальноприйнятими методиками.
У разі виявлення симптому "ураженого полого органу" хворому здійснювали ендоскопічне дослідження товстої кишки з біопсією. У сумнівних випадках виявлення симптому "ураженого полого органу" проводили дослідження калу на приховану кров за допомогою гваякової проби.
Результати дослідження
В результаті скринінгового УЗД товстої кишки у 52 хворих (тобто в 1 випадку на 567 УЗД) був виявлений симптому "ураженого полого органу", причому в 45 випадках діагноз рак ободової кишки підтверджений морфологічно. У 6 випадках виявлений при скринінговому УЗД ободової кишки симптом "ураженого полого органу" був обумовлений неопухолевой патологією (хвороба Крона, неспецифічний виразковий коліт, дивертикуліт, синдром подразненої товстої кишки), у одного пацієнта - ліпомою товстої кишки. Постановка правильного діагнозу виявилася можливою завдяки точному дотриманню етапного алгоритму інструментального та лабораторного обстеження пацієнтів.
При цьому необхідно зазначити, що більша частина пацієнтів з встановленим діагнозом раку ободової кишки в результаті скринінгу мали II і III стадії захворювання. Тільки у 4 пацієнтів були віддалені метастази, інші хворі прооперовані. Помилково негативні результати, за оцінкою 1-3-річного катамнеза 9000 хворих, спостерігалися в 33% випадків.
Обговорення
У нормі неизмененная стінка товстої кишки візуалізується непевний, товщина її становить 1-3 мм. Просвіт ободової кишки містить газ і видно при поздовжньому перетині у вигляді гіперехогенних арок, відповідних гаустр, за якими є акустична або ревербераційна тінь (рис. 2а). При поперечному перерізі незміненій ободової кишки зображення має вигляд тонкого (1-3 мм) кільця або обідка гіпоехогенної структури (стінка кишки) з більш широким ехогенних центром (складки слизової оболонки і вміст кишки) (рис. 2б).
Мал. 2. Неизмененная ободова кишка
а - подовжній перетин;
б - поперечний переріз.
Ведучий симптом раку ободової кишки, що виявляються при УЗД, - локальне потовщення її стінки. Гіпоехогенні периферичний кільце, яке відповідає потовщеною стінці кишки, стає широким, а ехогенності центральна частина стає або здається відносно невеликий. Потовщення стінки кишки на поперечному скане більше 4-5 мм розцінюється як ознака патології. Цей симптомокомплекс в світовій літературі прийнято називати симптомом "кільця", "мішені", "кокарди", "псевдопочкі" і т. Д. (Рис. 3, 4). Однак найбільш точним є його позначення як симптом "ураженого полого органу", так як дана картина є характерною для ураження всіх порожнистих органів шлунково-кишкового тракту [11-23].
Мал. 3. Рак висхідного відділу ободової кишки. Симптом ураженого полого органу. Поперечний переріз.
Мал. 4. Рак сигмовидної кишки. Симптом ураженого полого органу. Подовжній перетин.
При виявленні потовщення стінки ободової кишки (симптом "ураженого полого органу") слід враховувати неспецифичность даної ознаки, який може зустрічатися як при злоякісному і доброякісному пухлинному ураженні, так і при хворобі Крона, неспецифічний виразковий коліт, дивертикулите, гематоми, туберкульозі товстої кишки і псевдомембранозном коліті. У той же час існують деякі відмінності ехографічною картини симптому "ураженого полого органу" при різній патології.
При злоякісних пухлинах ободової кишки симптом "ураженого полого органу" зазвичай має неправильну форму, асиметричне потовщення стінки кишки, нерівний зовнішній контур (рис. 5). Просвіт часто звужений, деформований, простежується нечітко. При пальпації під контролем УЗД іноді є невелика хворобливість освіти. Протяжність патологічного потовщення стінки кишки залежить від стадії пухлини. Відсутність зсуву ураженого відрізка кишки щодо сусідніх органів може свідчити про проростанні пухлини. Якщо є уражені регіонарні лімфовузли, вони часто чітко візуалізуються у вигляді округлих гіпоехогенних утворень розміром від 5-10 до 30-40 мм, хоча з ультразвукового зображення не завжди можна розрізнити запальну і пухлинну природу ураження лімфовузла. Наявність метастатичного ураження печінки та інших органів робить діагноз злоякісної пухлини більш імовірним.
Мал. 5. Рак селезінкової кута ободової кишки. Симптом ураженого полого органу.
Алгоритм діагностики раку ободової кишки при відсутності відповідної даному захворюванню клінічної симптоматики повинен включати на першому етапі скринінгове дослідження. Таким методом в пропонованому нами варіанті є УЗД товстої кишки. При виявленні симптому "ураженого полого органу" здійснюється подальше ендоскопічне дослідження. Особлива увага при фіброколоноскопії слід приділити передбачуваному ураженого сегменту кишки, а в разі виявлення патологічних змін проведення біопсії обов'язково.
Слід враховувати, що за допомогою запропонованої методики виявлення хворих пухлинами товстої кишки не вдається виявити I стадію раку ободової кишки. Ймовірно, основна частина помилково негативні результати доводиться на I і II стадії. Проте дуже поширене активне виявлення пацієнтів з раком ободової кишки за пропонованою методикою - важливе досягнення в практичній роботі.
Як уже зазначалося, симптом "ураженого полого органу" має неспецифічний характер і можливий при різних патологічних станах.
У зв'язку з цим виникає необхідність диференціювати характер ураження товстої кишки. При цьому слід враховувати не тільки дані, отримані при УЗД, але і клінічні симптоми, а також результати інших методів дослідження. Незважаючи на неспецифичность симптому "ураженого полого органу", слід брати до уваги ехографічні ознаки, що дозволяють запідозрити характер патології кишки.
При хвороби Крона симптом "ураженого полого органу" локалізується частіше (в 50-60% випадків) в правої клубової області, хоча не виключаються й інші локалізації. Зазвичай ураження сегментарно, має неправильну, асиметричну форму з нерівномірно потовщеною стінкою (частіше не більше 12 мм). Локально визначається хворобливість. Відзначається зміна ехосеміотікі в різні фази захворювання. Нерідко є ускладнення хвороби Крона, такі як запальні інфільтрати, абсцеси та ін. [11, 23].
При поєднанні болю в животі і значної втрати маси тіла в осіб, які страждають на різні форми туберкульозу або мають контакт з туберкульозними хворими, виникає підозра на туберкульоз шлунково-кишкового тракту. При цьому симптом "ураженого полого органу" має своєрідний вид: хвилясті контури, великий діаметр. Відзначається виражена хворобливість в області ураженого сегмента. У різних фазах захворювання ультразвукова картина змінюється. Нерідко визначається вільна рідина в черевній порожнині, особливо поблизу місця ураження [21-23].
Для неспецифічного виразкового коліту найбільш характерна правильна форма і невеликий діаметр утолщенного відрізка товстої кишки, втрата гаустраціі, в порожнині кишки в ряді випадків є рідкий вміст. Поразка безперервне, поширюється від прямої кишки на сигмовидную, пальпація в проекції симптому "ураженого полого органу" болюча. З огляду на проведеної адекватної терапії спостерігається зникнення ехографічною симптоматики [21].
Для симптому "ураженого полого органу" при дивертикулите характерний його великий діаметр при нерівномірному потовщення стінки кишки з нерівними контурами. Внаслідок скупчення пухирців газу в дивертикулах в периферичної частини зображення можуть спостерігатися високоехогенние ділянки з акустичною тінню [11, 22].
Ліпоми - один з найбільш часто зустрічаються видів доброякісних пухлин кишечника. При УЗД частіше виявляються ліпоми великих розмірів, нерідко при цьому є клініка кишкової непрохідності. Ліпоми добре смещаеми, відсутнє ураження регіонарних лімфовузлів.
При УЗД товстої кишки іноді можна спостерігати стійкий спазм гладкої мускулатури стінки на окремому відрізку кишки. При цьому потовщується м'язовий шар стінки кишки, що може бути помилково інтерпретовано як симптом "ураженого полого органу". У цих випадках зазвичай рекомендується повторити кілька разів дослідження даного сегмента кишки через 5-10 хвилин, що дозволить уникнути ложноположительного результату.
Одна з аномалій взаємини нирок - підковоподібна нирка - також може викликати помилки в ультразвукової діагностики раку ободової кишки. При цій аномалії є перешийок, що з'єднує нирки, який візуалізується у вигляді поперечно розташованої структури з високоехогенним центром і гіпоехогенної периферичної частиною.
Слід враховувати, що мета скринінгового УЗД ободової кишки - виявлення пацієнтів з симптомом "ураженого полого органу". Встановлення характеру патології, тобто нозологічної приналежності, є наступним етапом діагностики та базується на результатах ендоскопії та біопсії.
Таким чином, застосування скрининговой ультразвукової діагностики раку ободової кишки як елемента рутинного УЗД органів черевної порожнини з дотриманням розробленої методики і дігностіческій алгоритму дозволяє виявляти рак ободової кишки на доклінічній або малосимптомной стадіях в 67% випадків.
література
