Сторінка 28 з 43
УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ
Трахеобронхіти.
Виникають у 35-40% хворих. Найчастіше розвиваються у хворих, що надійшли в коматозному стані (при важкій травмі і захворюваннях головного мозку, інтоксикаціях і ін.). Фактором є порушення евакуації бронхіального секрету. Нерідко в основі трахеобронхітів лежить аспірація в дихальні шляхи крові і шлункового вмісту.
Більш ніж у половини хворих трахеобронхит виявляється на 2-3-й, рідше на 3-6-е добу і пізніше. Діагноз ставиться на підставі клінічних ознак і даних фибробронхоскопии.
Легка форма трахеобронхита характерна для початкового періоду розвитку запального процесу в дихальних шляхах. Виникають скарги на відчуття стороннього тіла в трахеї, почуття розпирання, іноді болю, гіперсекреція бронхіальних залоз. При фибробронхоскопии виявляються різка гіперемія і набряк слизової оболонки трахеї і бронхів, у деяких ділянках її - точкові крововиливи.
При трахеобронхите середньої тяжкості спостерігаються болі в трахеї, часті напади болісного кашлю.
Мокрота в'язка, гнійна виділяється в помірній кількості. При фибробронхоскопии виявляються різкий набряк і гіперемія слизової оболонки дихальних шляхів, ділянки фібринозних накладень. Під час видиху відбувається пролабирование слизової оболонки в просвіт трахеї. Перехід легкої форми в середню зазвичай буває на 2-3-й день від початку запального процесу.
Важкій формі трахеобронхита властиво відчуття нестачі повітря. З трахеї аспирируется велика кількість гнійної смердючої мокроти з корками і згустками. При фибробронхоскопии виявляються великі фібринозні та гнійні накладення, гнійні пробки в сегментарних бронхах, виразка слизової оболонки дихальних шляхів, оголення хрящів трахеї і бронхів. Хворі переносять бронхоскопію тільки в умовах струменевого ШВЛ.
Профілактика. Найсуворіше дотримання асептики при маніпуляціях, використання тільки стерильних респіраторів і катетерів одноразового застосування, щадна техніка аспірації секрету, повноцінне зволоження і обігрівання вдихуваного повітря.
Лікування. Введення антибіотиків з урахуванням чутливості флори парентерально і внутрішньотрахеальне. Періодичне надання хворим положення постурального дренажу. При важких формах крапельне введення в трахею муколітичних засобів, обліпихової олії, включення в контур респіратора аерозольних інгаляторів.
При важких формах трахеобронхита, появі густого бронхіального секрету може раптово розвинутися обтурація згустком мокротиння трахеї або великого бронха. При цьому різко порушується адаптація хворого до респіратора, виникає ціаноз, перестає проводитися дихання на боці ураження або з обох сторін, значно підвищується тиск в трахеї, падає Ceff. Це ускладнення важко відрізнити від пневмотораксу (див. Нижче). Диференціальним ознакою може служити раптовий початок без всякого наростання. Катетер не проходить в дихальні шляхи на належну глибину. Показана термінова фибробронхоскопия обов'язково в умовах струменевого ШВЛ з введенням в дихальні шляхи будь-якого розчину, що володіє муколітичних дією (наприклад, ізотонічного розчину хлориду натрію). Якщо великі дихальні шляхи виявляються вільними, слід запідозрити пневмоторакс.
Пролежні слизової оболонки трахеї.
У місці прилягання раздувной манжетки або кінця трубки пролежні розвиваються у 12-13% хворих при тривалій ШВЛ. Вони виявляються під час фибробронхоскопии при зміні трубок. Надалі глибокий пролежень стінки трахеї може призвести до інших ускладнень (див. Нижче), а також викликати перфорацію і розрив трахеї [Smith В. А. Нор. kinson R. В. 1984].
Профілактика. Систематична зміна трубок і трахеостомічна канюль, підтримання в раздувной манжетке мінімального тиску, періодичне випускання повітря з манжети на 15-20 хв 3-4 рази на добу. Необхідно стежити, щоб кінець канюлі не впирався в стінку або карину трахеї, щодня міняти рівень стояння канюлі, підкладаючи під її щиток серветки різної товщини.
Лікування. Змазування трубки або канюлі маслом обліпихи, проведення ШВЛ без роздування манжетки, збільшуючи МОД на 30-35%.
Трахеопіщеводний свищ виникає, як правило, на тлі важкої форми трахеобронхита і пролежня стінки трахеї. Виявляється кашлем під час ковтання, наявністю харчових мас в дихальних шляхах.
Профілактика. Запобігання трахеобронхітів і пролежнів слизової оболонки трахеї (див. Вище).
Стеноз трахеї. В області стояння манжетки або пролежня стінки трахеї стеноз зустрічається у 2-2,5% хворих. Розвивається на 10-15-у добу після припинення ШВЛ і деканюляціі або екстубаціі. Як правило, виникає у хворих, які перенесли трахеобронхит. Виявляється инспираторной задишкою, стридорозне диханням.
Профілактика. Запобігання розвитку пролежнів стінки трахеї, поетапна деканюляціі після припинення ШВЛ (див. Розділ X).
Лікування. Хірургічне (пластична операція).
УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ ЛЕГКИХ
Пневмонії.
Ателектази легких.
пневмоторакс
УСКЛАДНЕННЯ З БОКУ Серцево-судинної системи
Ерозивні кровотечі з дуги аорти, сонних apтерій і яремних вен можуть розвинутися на тлі пролежнів стінки трахеї у хворих з трахеостомою. Виявляються профузним кровотечею з дихальних шляхів, швидко призводить до смерті. Іноді передвісником кровотечі служить пульсація трахеостомической канюлі.
Профілактика. Запобігання пролежнів стінки трахеї, підтримання в раздувной манжетке мінімального тиску, що забезпечує герметизм системи хворий - апарат. Регулярна сменз трахеостомічна канюль, щоденну зміну положення канюлі (див. Вище).
Раптова зупинка серця.
При маніпуляціях (відсмоктування, зміна інтубаційної трубки, трахеостомической канюлі) може відбутися раптова зупинка серця, як правило, вона виникає на тлі важкої неустраненной гіпоксемії, але може розвинутися і у хворих з тривалої попередньої гиперкапнией в результаті швидкого зниження РаСО2.
Профілактика. Недопущення важкої гіпоксемії - своєчасне застосування ШВЛ, використання ПДКВ. Проведення всіх маніпуляцій, які можуть викликати ускладнення, в умовах струменевого вентиляції легенів, під моніторним контролем ЕКГ.
У хворих з астматичним кризом, загостренням хронічної дихальної недостатності проводити ШВЛ слід дуже обережно (краще починати з ручною вентиляції).
Лікування. Негайне застосування непрямого масажу серця на фоні триваючої ШВЛ.
Зниження артеріального тиску після початку ШВЛ. Розвивається рідко, зазвичай у хворих, які перенесли тривалу гіпоксію до початку штучного дихання. Може бути викликано також надмірним зниженням РасO2, особливо при ВЧ ШВЛ.
Профілактика полягає у своєчасному початку ШВЛ.
Лікування. Зменшення МОД до появи самостійних вдихів, введення преднізолону 60-90 мг внутрішньовенно. Хворим з гіповолемією показано прискорення інфузій, тимчасова відмова від ПДКВ. Симпатоміметики, як правило, не застосовують. При низькому серцевому викиді можна рекомендувати внутрішньовенне введення допаміну зі швидкістю 15-16 мкг / кг в хвилину під контролем артеріального тиску.
ІНШІ ОСЛОЖНЕНИЯ
У хворих, яким тривалий час (багато місяців) проводять ШВЛ в режимі гіпервентиляції, можуть розвинутися сечокам'яна хвороба і ниркова недостатність через газовий алкалоза зі зміщенням pH в лужну сторону [JI. М. Попова, 1972]. Профілактикою цього ускладнення служить періодичне збільшення мертвого простору апарату (див. Розділ X).
До рідкісних ускладнень, мабуть, побічно пов'язаних з ШВЛ, відносяться пневмоперикард, газова емболія і шлункові кровотечі неясної етіології. Можливо, останні є наслідком освіти стресових ерозій [Зільбер А. П. 1984]. Описано також виникнення набряку легенів, викликаного затримкою іонів натрію в організмі, що швидше за пов'язано не з ШВЛ, а з недостатньою корекцією водно-електролітного балансу у хворого з гострою дихальною недостатністю.
У. Штраль (1973) вказує, що при тривалій ШВЛ у окремих хворих можуть розвиватися психічні порушення, викликані тривалим перебуванням в стаціонарі, неможливістю спілкування з оточуючими, страхом перед можливою поломкою респіратора і відсутністю відволікаючих моментів.
Ускладнення, ПОВ'ЯЗАНІ З технічних погрішностей ПРОВЕДЕННЯ ШВЛ
Таблиця 8. Фактори, що впливають на розвиток ускладнень в процесі ШВЛ
Фактори, що сприяють профілактиці ускладнень
Фактори, що сприяють розвитку ускладнень