Ультразвукова діагностика дифузних уражень печінки у собак і кішок
Ветеринарний лікар М.М. Лагунова Ветеринарна клініка "Центр"
Об'єктивна оцінка стану паренхіми печінки при ультразвуковому методі дослідження можлива при дотриманні умов, що забезпечують дослідження всього органу. Такими умовами є: з одного боку - правильна підготовка тварини до проведення дослідження, що припускає звільнення шлунково-кишкового тракту від травних мас і газів і забезпечення необхідної нерухомості тваринного безпосередньо під час проведення дослідження, з іншого боку - правильна техніка сканування, що має на увазі правильне розташування тваринного при дослідженні, певне розташування датчика, проведення дослідження з урахуванням анатомічних особливостей.
Відомо, що в більшості випадків різні гепатопатии супроводжуються різноманітними порушеннями травлення і майже завжди - метеоризмом кишечника. Гази, які скупчуються в кишкової трубці або шлунку, є непереборною перешкодою для ультразвукових променів і можуть робити недоступними для дослідження окремі ділянки печінки. Харчові маси в меншій мірі можуть обмежувати дослідження, але, тим не менше, їх наявність також може негативно позначитися на якості сканування. Однак шлунок, заповнений рідиною, не шкодить якості зображення і може сприяти кращому відображенню печінки. Для видалення харчових мас і газів з кишкової трубки необхідно забезпечити тварині голодну дієту протягом не менше 8 - 10 годин до дослідження та дачу всередину різних адсорбентів (активованого вугілля і ін.).
Під час проведення дослідження більшість тварин поводиться спокійно. Однак якщо собака або кішка занадто збуджена або поводиться агресивно, йому можна ввести седататівние препарати або застосувати загальну анестезію. Якщо обстежується тварина вже страждає порушенням функції печінки, то не можна з цією метою застосовувати медикаменти, що володіють прямим гепатотоксическим дією (нейролептики - похідні фенотіазину).
Проводити ультразвукове дослідження печінки можливо через вентральную черевну стінку з області мечоподібного відростка або через бічну грудну стінку по міжреберних проміжків. У місці додатка датчика повинна бути видалена шерсть і завдано ультразвукової гель в необхідній кількості, що забезпечує відсутність повітряного прошарку між робочою поверхнею перетворювача і шкірою. При дослідженні через вентральную черевну стінку готується ділянку від мечоподібного відростка до області пупка на відстані кількох сантиметрів від середньої лінії уздовж реберних дуг. Дослідження через міжреберні проміжки краще проводити з правого боку, так як дослідження печінки з лівого боку може перешкоджати шлунок, заповнений газами або кормом.
При дослідженні через вентральную черевну стінку перетворювач встановлюється відразу за мечевидном відростком, при цьому ультразвуковий промінь повинен бути направлений краніодорсально. Якщо розміри печінки збільшені, і її межі значно виступають за межі реберної дуги, необхідно переміщати датчик до пупка до повної візуалізації органу. Після цього направляють ультразвуковий промінь вліво і вправо від середньої лінії, поки вся паренхіма печінки не буде досліджена. При необхідності проводять сканування з-під реберної дуги або з міжреберних проміжків.
З анатомічних особливостей треба знати, що печінка розташована безпосередньо за діафрагмою, має опуклу діафрагмальну і увігнуту висцеральную поверхню, має тупий дорсальний і гострі бічні і вентральні краю, розділена на частки: саггитальной вирізкою на праву і ліву, кожна з яких ділиться на латеральну і медіальну . Крім того, ділянка правої частки, розташований дорсально від воріт печінки, називається хвостатої часткою, так як забезпечений хвостатим відростком, що прилягає до правої нирки. На задній поверхні правої частки печінки розташований жовчний міхур, що відокремлює від правої частки до середини квадратну частку. У центрі органу розташовані ворота печінки, через які косо справа наліво входить воротная вена і кілька дорсальне печінкова артерія.
При дослідженні ожіревшіх тварин слід звертати увагу на часте наявність вісцерального жиру, розташованого між черевною стінкою і печінкою в області мечоподібного відростка. Наявність цього прошарку може спотворювати розміри печінки і значно ускладнювати візуалізацію органу за рахунок поглинання жировими клітинами ультразвуку. За своїм відображенню ця жировий прошарок може не відрізнятися від тканини печінки, але завжди нерухома в порівнянні з дихальною екскурсією органів черевної порожнини.
нормальне зображення
Зображення нормальної печінки у кішок і собак майже однаково. При цьому діафрагма ясно видно як тонка, добре виражена, ехогенності лінія, яка переміщається відповідно до диханням.
Паренхіма печінки виглядає шероховато зернистої, але має однорідну ехоструктуру всюди. При правильному регулюванні печінку зазвичай помірно гіпоехогенна. Для об'єктивної оцінки ехогенності печінки необхідно порівняти печінку з іншими паренхіматозними органами, розташованими на тій же глибині. Ехогенності органів підвищується в наступному порядку: кортикальний нирковий шар, печінкова паренхіма, селезінка. Обмежені, відмінні по ехогенності ділянки, що зустрічаються в паренхімі нормальної печінки, є волокна сполучної тканини (серповидна, кругла, трикутна ліва і інші зв'язки, междольковие простору і т.д.). Краюпечінки в нормі чіткі, рівні, печінкові частки зазвичай добре розмежовані.
Жовчний міхур являє собою добре виражену чітко обмежену структуру округлої або овальної форми з тонкими стінками і анехогенних вмістом. Може спостерігатися явище акустичного посилення за жовчним міхуром. Розмір жовчного міхура дуже варіює залежно від того, як давно тварина брало їжу. Усередині печінкові жовчні протоки в нормі найчастіше залишаються непоміченими.
Внутрішньопечінковий кровоносні судини можуть бути ідентифіковані як анехогенние канали, розташовані уздовж і поперек площині сканування. Судинний малюнок в нормі добре виражений. Стінки печінкових вен не є ехогенних, за винятком великих вен, безпосередньо впадають в порожнисту вену. Каудальная порожниста вена - велику посудину, ідентифікований в воротах печінки. Печінкові артерії, як правило, не видно при застосуванні звичайної апаратури.
Дифузні ураження паренхіми печінки
Дифузні ураження паренхіми печінки не завжди легко виявити за допомогою ультрасонографії. Найчастіше вони захоплюють всю паренхіму печінки, рідше - одну або декілька часток. При цьому відзначається зміна ехогенності органу, порушення ехоструктури, збіднення або посилення судинного малюнка, збільшення або зменшення розміру печінки. Поява осередкового або музичного ураження печінки у вигляді ехогенних структур, дифузно розташованих в нормальній паренхімі печінки, можуть характеризувати як розсіяні неоплазии, так і розсіяні захворювання паренхіми, в зв'язку з чим додатково необхідна біопсія.
При ультразвуковому дослідженні печінки необхідно досліджувати краю органу, які повинні бути рівними. Нерівні краї є патологією, але подібне зображення можна спостерігати і в результаті накладення інших органів або часткою печінки. Більш вірогідно досліджувати краюпечінки можна при наявності вільної черевної рідини, оскільки вона відокремлює і виділяє частки печінки і інші органи черевної порожнини.
Дуже часто при дифузних печінкових захворюваннях не вдається виявити виражених архітектурних розладів. Відображена печінку може мати нормальний вигляд, або може бути незначна зміна ехогенності всієї паренхіми. У таких випадках ехогенність печінки повинна порівнюватися з ехогенністю селезінки і коркового речовини нирок. Підвищення ехогенності печінки може відповідати і цирозу, і хронічного гепатиту, і жировій інфільтрації печінки. Треба сказати, що зміна ехогенності не є абсолютним діагностичним ознакою, тому при зміні тільки цього параметра бажано проводити додаткові дослідження. До дифузним поразок відносяться:
- хронічний гепатит;
- гострий гепатит, в тому числі токсичний і вірусний;
- цироз печінки;
- вогнищевий фіброз печінки;
- жирова дистрофія печінки.
гострий гепатит
Ступінь вираженості змін при гострому гепатиті залежить від тривалості і тяжкості захворювання. При ультрасонографическое дослідженні гострий гепатит завжди характеризується вираженою в різному ступені неоднорідністю структури, яка проявляється чергуванням ділянок зниженою, середньої і відносно підвищеноїехогенності. Загальна ехогенність паренхіми при гострому гепатиті помітно знижена, капсула часто потовщена і чітко візуалізується. Межі печінки рівні. Судинний малюнок збагачений за рахунок більш чіткої візуалізації стінок печінкових вен або не змінений Розміри печінки майже завжди збільшені, при чому в деяких випадках межі органу можуть не виступати за межі ребрових дуг, а в інших випадках печінка може поширюватися до пупкової області.
Часто гострий гепатит протікає одночасно з холециститом що супроводжується виявленням відповідних ультразвукових ознак.
хронічний гепатит
На початкових стадіях ураження можна спостерігати рівномірне помірне підвищення ехогенності всієї паренхіми при відсутності виражених змін судинного малюнка, ехоструктури, розмірів органу. При тривалому перебігу захворювання може відзначається збільшення зернистості паренхіми потовщення і помірне підвищення зхогенності капсули або її нечітка візуалізація, збіднення судинного малюнка. При важкому ураженні ехогенність печінки може бути значно підвищеної. Контури, як правило рівні, розмір печінки може бути збільшений або нормальним. При загостренні хронічного процесу відзначається посилення неоднорідності структури. На пізніх стадіях можна візуалізувати ділянки невеликого розміру значно підвищеноїехогенності, затемнення в дальній зоні. При наявності холециститу зазначаються відповідні ознаки.
Цироз печінки
Цироз печінки характеризується досить грубими змінами ехоструктури органу. Зображення печінки стає дифузно неоднорідним, візуалізуються ділянки значно підвищеноїехогенності різного розміру. За рахунок заміщення уражених гепатоцитів елементами сполучної і жирової тканини загальна ехогенність паренхіми печінки зазвичай підвищена. У ряді випадків на тлі зміненої паренхіми можуть визуализироваться ділянки зниженої ехогенності, які представляють собою регенеративні вузлики; при цьому необхідна диференціальна діагностика від інфільтративних форм раку. Описані зміни можуть носити вогнищевий або мозаїчний характер. Можлива нечітка візуалізація капсули печінки, нерівність меж. Розміри печінки найчастіше зменшені, на початкових стадіях захворювання може відзначатися і збільшення розмірів органу. При цирозі печінки судинний малюнок помітно збіднів, можуть виявлятися ознаки портальної гіпертензії.
Вогнищевий фіброз печінки
Вогнищевий фіброз печінки розвивається внаслідок токсичного впливу на паренхіму печінки, сильного запального процесу, холециститу і характеризується наявністю в паренхімі органу дифузно розташованих ділянок підвищеної або неоднорідною ехогенності. що представляють собою вогнища фіброзу. Ступінь поразки паренхіми при даній патології може бути різна; як правило, не відзначається грубої деформації і розширення судин. Розміри печінки не змінені при невеликій площі ураження, кордони рівні, капсула візуалізується добре або задовільно.
Жирова дистрофія печінки
У собак і кішок зміни при жировій дистрофії печінки частіше мають дифузний або вогнищевий характер, але гак же можна виявила локальний тип поразки. При даній патології відзначається підвищення ехогенності зміненої ділянки, виражено ослаблення в подальшого вдоско та зону. Судинний малюнок збіднений. Ехоструктури чаші однорідна або слабозерністая. Розміри органу часто збільшені, в тому числі нерівномірно. Контури печінки рівні, часто відзначається нечітка візуалізація капсули. У разі вогнищевого або локального ураження необхідна диференціальна діагностика від новоутворень печінки.