Place of diagnostic ultrasound in the treatment of psoriatic arthritis in children
The article is devoted to the issues of ultrasound diagnostics of joint affection in children with the psoriatic arthritis. The aim of this work was to evaluate and explore the feasibility of ultrasound in the diagnostics of psoriatic arthritis in children.
При артритах, зокрема пса, в запальний процес втягуються багато тканини суглоба, однак початок його часто пов'язано з ексудативним синовитом. У дебюті захворювання виявляється набряком синовіальної оболонки, проліферацією і гіпертрофією ворсин. Пізніше в процес включаються периартикулярні м'які тканини, а суглобовий хрящ поки залишається інтактним. У підгострій фазі захворювання проліферація сполучнотканинних елементів виступає на передній план [4, 5].
У більшості хворих пса відсутня чітка хронологічна залежність між ураженням шкіри і суглобів, хоча артрит частіше зустрічається у хворих важким псоріаз. У дітей, як правило, артрит передує появі псоріазу. Однак навіть при наявності у дитини симптомів цього дерматозу він зазвичай не настільки явно виражений, як у дорослих, тому нерідко проглядається лікарями. Найчастіше захворювання починається з моно-, олигоартрита суглобів кистей. В подальшому у 40-80% дітей процес поступово поширюється на інші суглоби, хоча і в цьому випадку може носити асиметричний характер [1-3].
У дітей класичні прояви псоріазу - еритематозні папули, покриті сріблястими лусочками, які зливаються в бляшки різної форми. Найчастіше уражається шкіра ліктів, колін, пахової області, волосистої частини голови. При постановки діагнозу псоріазу істотні два симптоми: ознака «стеарину» (при відторгненні однієї лусочки з'являється біла пляма через сухість і ламкість покриву) і ознака «Аuspits» (поява точкової кровотечі після зіскрібка лусочки шар за шаром через дерміческого папіломатозу). Уражаються також і нігтьові пластинки. Ключем до діагнозу є локалізація і характер ураження суглобів (наприклад, асиметрія ураження, наявність дактіліта, ураження дистальних міжфалангових суглобів), які є підставою для ретельного огляду пахової області, пупка і волосистої частини голови з метою виявлення псориатических поразок [1-3].
У 70% випадків пса проявляється асиметричним моно-, олігоартріта (асиметричність - характерна риса цього захворювання). ПСА властиво також залучення в дебюті хвороби так званих суглобів-виключень (міжфалангового суглоба I пальця і проксимального міжфалангового - V пальця кисті). Особливістю пса є ураження всіх суглобів одного пальця кисті - аксіальний, або осьової, артрит. Нерідко при цьому спостерігається тендовагініт сухожиль згиначів, що надає ураженого пальця сосиськообразний вид. Шкіра над ураженими суглобами, особливо пальців кистей і стоп, нерідко набуває багрового або багрово-синюшного забарвлення. Але цікаво, що хворобливість такого суглоба, в тому числі і пальпаторная, зазвичай невелика [1-3].
Класична рентгенографія в даний час ще залишається основним методом діагностики дегенеративних і запальних захворювань суглобів. Рентгенографічне дослідження дозволяє добре візуалізувати і оцінити зміни в кісткових структурах, але м'якотканні елементи малодоступні їй, тому в останні роки в діагностиці захворювань опорно-рухового апарату широке застосування знайшло ультразвукове дослідження (УЗД). Цей метод високу вірогідність, інформативності, неінвазивності (на відміну від артроскопії), доступний і економічний (в порівнянні з КТ і МРТ). Він не має протипоказань, дає можливість проводити багаторазові повторні дослідження, допомагає виявити ранні патологічні процеси, визначити стадію захворювання і здійснювати диференціальну діагностику захворювань суглобів [4, 5].
У вітчизняній і зарубіжній літературі найбільш освітлено УЗД-дослідження ревматоїдного артриту (РА). Ехографіческі в дебюті захворювання виявляється збільшення товщини суглобового хряща внаслідок його набухання, наявність в ньому рідини, виявляються дрібні кісти і ерозії в області субхондральній пластини. При прогресуванні захворювання спостерігаються приблизно однакову витончення суглобового хряща, наростання кількості кіст і ерозій. При РА досить часто відзначається збільшення супрапателлярной сумки з надлишком рідини, але кількість її зазвичай більше, ніж при остеоартрозі, вона частіше неоднорідна, зазвичай більш ехогенності, синовіальна оболонка потовщена до 2-5 мм [4, 5].
На ранніх стадіях псоріатичного артриту зміни перш за все відбуваються в мягкотканних структурах, зокрема в гиалиновом хрящі, синовіальній оболонці. У літературі ці зміни найбільше описані вже при виражених проявах пса, коли вже клінічно і рентгенологічно відносно легше можуть бути визначені відповідні симптоми захворювання. Практично немає робіт, пов'язаних з УЗД-дослідженням пса в дитячій практиці. Мета нашої роботи оцінити і вивчити можливості УЗД в діагностиці пса у дітей.
Ультразвукове дослідження проводилося 18 пацієнтам з пса у віці від 1 до 17 років, 11 з них складали дівчатка.
9 пацієнтів захворіли у віці до 6,5 років, решта в підлітковому віці. Середній вік початку захворювання 7,4 року (мінімальний 4 місяці, максимальний 14 років). Середня тривалість захворювання становила 4,4 року.
У 5 спостережуваних нами дітей захворювання почалося з поразки шкіри (ураження суглобів у цих пацієнтів розвинулося в середньому через 2,4 року), а у 13 в дебюті спостерігався суглобовий синдром (ураження шкіри у цих дітей приєдналося в середньому через 3,9 року).
У дебюті захворювання у 2 пацієнтів відзначалася системна форма з відстроченим суглобовим синдромом, у 9 в дебюті відзначався поліартікулярний суглобовий синдром, що включає шийний відділ хребта, дрібні суглоби кистей, тазостегнові суглоби, а у 7 дітей олігоартікулярний, іноді асиметричний суглобовий синдром, причому процес починався з ураження гомілковостопних, колінних, проксимальних міжфалангових кистей і тазостегнових суглобів.
Ми проводили УЗД колінних, тазостегнових і гомілковостопних суглобів, з використанням УЗД приладу експертного класу (Vivid E9) з високочастотним лінійним датчиком. Була проведена артросонографія 78 суглобів різної локалізації. Колінні суглоби були залучені в процес у 18 дітей, тазостегнові - у 12, гомілковостопні - у 9 пацієнтів.
Результати проведеного дослідження показали (табл.), Що у хворих пса виявляється ураження всіх анатомічних структур суглоба з різноманітною ультразвукової картиною. Найбільш поширеними змінами в суглобах були збільшення кількості внутрішньосуглобової рідини і проліферація синовіальної оболонки. Поява рідини в суглобах визначалося у переважної більшості пацієнтів (90%), і лише у 10% досліджуваних дітей рідина в суглобової порожнини була відсутня. У нашому дослідженні переважав однорідний випіт в порожнину суглоба (82%). Неоднорідність структури (18%) була обумовлена виявленням на тлі анехогенного вмісту гіперехогенних включень (фібрин). Збільшення синовіальної оболонки у вигляді дифузного потовщення виявлено в 90% суглобів (рис. 1-3). У 11,5% випадках мало місце витончення хряща (виявлено у пацієнтів з тривалістю захворювання від 5 років і більше), яке в ряді спостережень супроводжувалося зміною контурів у вигляді нерівності і нечіткості, а в ряді випадків - зміною нормальної ехоструктури.
У літературі описано, що при ентезопатіях власних зв'язок надколінника і сухожиль квадріцепсов переважає потовщення зв'язки в місці прикріплення, втрата типової шаруватої структури, поява дрібних гіперехогенних включень. Можливі зміни з боку кістки при ентезопатіях у вигляді нерівності кортикального шару, а також значне зниження ехогенності власної зв'язки надколінника в місці прикріплення кістки, з втратою типовою структури [4, 5]. Зазвичай це пацієнти з високою активністю захворювання. У нашій групі досліджуваних дітей таких не зустрічалося.
Нам вдалося виявити теносіновіта згиначів пальців, згиначів і розгиначів кистей у 4 пацієнтів. У всіх дітей поява рідини в синовіальному піхву сухожилля поєднувалося зі збереженням нормальної ехоструктури самого сухожилля.
Кісткові ерозії за даними ультразвукового дослідження не були нами виявлені, хоча в літературі описані випадки виявлення ерозій і більшої чутливості ехографії у виявленні ерозій в порівнянні з класичною рентгенографией.
Висновок: виставити діагноз псоріатичного артриту не складно, якщо у дитини є ураження шкіри. Для діагнозу має значення асиметричний моно-, олігоартріт, особливо з ураженням пальців кистей або стоп, аксіальний артрит, залучення до процесу в дебюті хвороби дистальних міжфалангових суглобів або суглобів-виключень, асиметричний сакроілеіт. Певні труднощі виникають при відсутності у хворих шкірного процесу. У цих випадках слід ретельно обстежити пацієнта з метою пошуку навіть мінімальних проявів псоріазу [1-3]. Для постановки діагнозу використовуються Ванкуверовскіе діагностичні критерії ювенільного псоріатичного артриту (1989).
Певний ювенільний пса:
- • артрит і типова псориатическая висип або
- • артрит і наявність хоча б трьох з наступних «малих» ознак:
а) зміни нігтів (синдром «наперстка», онихолизис);
б) псоріаз у родичів 1-й або 2-го ступеня споріднення;
в) псоріазоподібний висип;
г) дактиліт.
Ймовірний ювенільний пса:
- артрит + хоча б 2 з малих ознак.
Ультразвукове дослідження є високоінформативним методом в постановці діагнозу пса, що дозволяє виявити широкий спектр морфологічних змін в суглобах хворих псоріатичний артрит (відзначається кореляція між виразністю УЗД-симптомів і тяжкістю перебігу артриту), що дозволяє проводити моніторування та корекцію терапії. Цей метод може бути використаний і як скринінговий для дослідження суглобів у хворих на псоріаз для виявлення початкових симптомів артриту.
С. Н. Чебишева 1, кандидат медичних наук
Н. А. Геппе, доктор медичних наук, професор
А. В. Мелешкіна, кандидат медичних наук
Е. С. Жолобова, доктор медичних наук, професор
Т. Я. Шевченко
А. А. Леонтьєва
ГБОУ ВПО Перший МГМУ ім. І. М. Сеченова МОЗ РФ, Москва