В даний час клініка внутрішніх хвороб характеризується великою різноманітністю їх патології; широко варіюють також ступінь веріфіцірованності діагнозів, тяжкість стану, вік хворих і багато інших чинників, що утворюють унікальну клінічну середу. Саме в клініці внутрішніх хвороб в процесі діагностичного пошуку і в міру виявлення патології відбувається формування контингентів хворих для різних спеціалізованих відділень - хірургічних, інфекційних, онкологічних та ін. В умовах скорочення скринінгових рентгено-флюорографічного обстеження населення одним з джерел, звідки хворі направляються для обстеження і лікування до фтизіатра, є поліклінічна мережа і стаціонари.
В даний час клініка внутрішніх хвороб характеризується великою різноманітністю їх патології; широко варіюють також ступінь веріфіцірованності діагнозів, тяжкість стану, вік хворих і багато інших чинників, що утворюють унікальну клінічну середу. Саме в клініці внутрішніх хвороб в процесі діагностичного пошуку і в міру виявлення патології відбувається формування контингентів хворих для різних спеціалізованих відділень - хірургічних, інфекційних, онкологічних та ін. В умовах скорочення скринінгових рентгено-флюорографічного обстеження населення одним з джерел, звідки хворі направляються для обстеження і лікування до фтизіатра, є поліклінічна мережа і стаціонари.
При появі симптомів будь-якого захворювання, в тому числі і туберкульозу (ТБК), переважна большінстово пацієнтів звертаються до интернистам. Приводом для звернення до лікаря можуть бути як неспецифічні прояви захворювання (слабкість, зниження маси тіла, лихоманка і ін.), Так і симптоми з боку внутрішніх органів (кашель, болі в грудях, суглобовий синдром і т.д.). Таким чином, на початкових етапах розвитку захворювання хворий знаходиться в полі зору неспеціалістів, і діагностику здійснює або дільничний лікар (якщо пацієнт звернувся в поліклініку), або лікар стаціонару, куди хворий поступає з невідкладних показаннями (висока температура, важке легеневе запалення, гострий артрит і т.д.). Наскільки ефективним буде діагностичний пошук, наскільки своєчасно буде розпізнано або запідозрений ТБК, залежить від рівня підготовки лікаря-інтерніста насамперед в суміжних клінічних дисциплінах, від його вміння проводити диференційну діагностику, включати в коло діагностичного пошуку синдромно-подібні захворювання, в тому числі туберкульозної природи .
Внутрішня і фтизіатрична клініка мають чимало спільного не тільки в плані інтегрованого діагностичного мислення, а й щодо деяких аспектів патогенезу ТБК. Останній, як відомо, нерідко асоціюється з такими захворюваннями, як цукровий діабет, виразкова хвороба, рак шлунка, а також з алкогольною хворобою, лімфопроліферативних захворюваннями та іншою патологією, часто виявляється в клініці внутрішніх хвороб.
Якщо ще врахувати що знаходяться в терапевтичних відділеннях хворих на ревматоїдний артрит, бронхіальну астму та системними васкулітами, які тривалий час отримують глюкокортикоидную терапію, то ризик наявності ТБК в клініці внутрішніх хвороб стає очевидним [1], а настороженість інтерністів - цілком виправданою.
Основні клінічні синдроми, що маскують ТБК в клініці внутрішніх хвороб, можна умовно розділити на легеневі та позалегеневі.
Позалегеневі локалізації туберкульозу
Особливі труднощі виникають в діагностиці різних позалегеневих форм ТБК в умовах клініки внутрішніх хвороб [6, 7]. Однією з причин цього є той факт, що ТБК традиційно асоціюється у интерниста насамперед з ураженням легень. У той же час існують цілком об'єктивні причини діагностичних труднощів, так як відсутні специфічні клінічні ознаки туберкульозного ураження внутрішніх органів, і для верифікації передбачуваного ТБК необхідна наявність морфологічного субстрату або мікобактерій у відповідних тканинах. На матеріалах аутопсії неспеціалізованих стаціонарів показано, що навіть в країнах з високорозвиненою медичною технологією більше половини випадків позалегеневого ТБК різної локалізації прижиттєво не розпізнає [8].
Нижче будуть наведені основні форми позалегеневого ТБК, при розпізнаванні яких в клініці внутрішніх хвороб виникають труднощі, а нерідко і діагностичні помилки.
Туберкульозні ураження суглобів
Серед позалегеневих уражень при ТБК значні труднощі представляє діагностика туберкульозних артритів і синовитов. Майже всі хворі на кістково-суглобовий ТБК тривалий час перебувають під наглядом терапевтів, ревматологів, хірургів з такими різноманітними діагнозами, як ревматоїдний артрит, інфекційно-алергійний артрит, деформуючий остеоартроз, посттравматичний артрит, бурсит, синовіти і ін. Характерно, що протягом усього періоду спостереження не виникає навіть підозри на туберкульозне ураження суглобів. Однією з причин цих труднощів і пов'язаної з ними пізньої діагностики можна вважати що відзначається всіма фахівцями патоморфоз ТБК в цілому і туберкульозного ураження суглобів зокрема. Змінився віковий склад хворих, зменшилася (приблизно в 2 рази) частота уражень великих суглобів, значно частіше стали зустрічатися туберкульозні синовіти у дорослих [14]. Всі ці зміни течії і проявів кістково-суглобового ТБК залишаються багато в чому невідомими интернистам і широкому колу практичних лікарів, які перебувають у полоні класичних уявлень про кістково-суглобовому ТБК. Поряд з патоморфозом ТБК стало частіше спостерігатися атиповий перебіг нетуберкульозних артропатий, коло яких розширився (лайм-артрит, хламідійні артрити та ін.), Що також ускладнює диференціальну діагностику при суглобовому синдромі.
Чималі труднощі в диференціальної діагностики представляють випадки туберкульозного синовіту, який характеризується переважним ураженням синовіальної оболонки при наявності невеликого поверхневого первинного кісткового вогнища. Найчастіше зустрічається синовіт колінного суглоба. Діагностика останнього вимагає кваліфікованого Рентгенотомографіческое дослідження і професійного досвіду, в зв'язку з чим в умовах загальнотерапевтичних відділень стаціонару, і тим більше в поліклініці, ці осередки практично не виявляються і стан хворого трактується як неспецифічний синовіт. Якщо при рентгенологічних дослідженнях вогнища ТБК виявляються лише у 10% хворих з туберкульозним ураженням колінного суглоба, то, за даними морфологічного дослідження операційного матеріалу, первинно-кісткові ураження виявляються у 83% хворих [15]. У синовіальній оболонці завжди є туберкульозні горбки, що свідчить про проникнення в неї мікобактерій і розвитку специфічного запалення. Клінічна симптоматика може проявлятися випотом в колінному суглобі при порівняно невеликому потовщенні синовіальної оболонки або вираженим потовщенням оболонки (рясне розростання туберкульозних грануляцій) при невеликій кількості випоту. Туберкульозні синовіти відрізняються завзятістю течії, і їх доводиться диференціювати з різними неспецифічними запаленнями синовіальної оболонки. Серед них поряд з ревматоїдним і інфекційними артритами, реактивними синовітами при остеоартрозі велику групу складають синовіти неясної етіології (интермитирующий гідроартроз, водянка суглоба).
Однак при ретельному обстеженні хворих з хронічними синовітами невстановленої етіології останнім часом майже в 80% випадків вдається виявити їх туберкульозну природу [14]. Рентгенологічно при туберкульозному синовите можуть виявлятися ознаки остеопорозу, невеликі кісткові вогнищадеструкції, узури в області місць прикріплення синовіальної оболонки. На відміну від описаного вище туберкульозного синовіту (первинно-кістковий туберкульозний синовіт) ураження синовіальної оболонки при туберкульозному остеоартриті може носити реактивний характер. Для таких реактивних синовитов характерна відсутність специфічних змін в синовіальній оболонці і туберкульозних мікобактерій в випоті.
Сучасна диференціальна діагностика при синовітах і верифікація туберкульозного походження синовіту неможлива без високочутливих і специфічних мікробіологічних методів (ПЛР), артроскопії, а в ряді випадків і гістологічного дослідження синовіальної оболонки. На жаль, ще багато випадків неясних артритів і синовитов в неспеціалізованих стаціонарах залишаються нерозшифрованими, а виставляються діагнози інфекційно-алергічних артритів, артрозів, бурситів і інших нетуберкульозних Атропатени не завжди обґрунтовані і не підтверджуються.
Не менші труднощі і пов'язані з ними помилки в діагностиці кістково-суглобового ТБК виникають при туберкульозному спонділліт. Пішло покоління лікарів, що мали багатий досвід розпізнавання туберкульозного спонділліта і орієнтованих в першу чергу на дане захворювання при появі відповідної симптоматики. У той же час у сучасних лікарів різних спеціальностей навички діагностики спонділліта або вміння його запідозрити відсутні, і зазвичай вони з маніакальною наполегливістю шукають у цих хворих пухлинні захворювання, а при відсутності останніх зупиняються на діагнозах спондиллеза, остеохондрозу та ін.
Туберкульоз лімфатичних вузлів
Однією з локалізацій позалегеневого ТБК є периферичні лімфатичні вузли. Частота їх поразки серед усіх позалегеневих форм ТБК за матеріалами неспеціалізованих стаціонарів становить 20% [16].
У той же час при цілеспрямованому обстеженні хворих з неясними лимфоаденопатиями, у яких підозрювався ТБК, специфічне туберкульозне ураження було виявлено в 79% випадків [16]. За деякими даними, частота діагностичних помилок при лимфоаденопатии у дорослих досягає 68% [16]. Основними причинами помилок в цих ситуаціях є рідкісна зустрічальність гострих форм, часто стерта клінічна картина без проявів інтоксикації, зменшення частоти казеозно-Свищева лімфоаденопатій, з якими у лікарів насамперед асоціюються уявлення про туберкульозну природу захворювання, відсутність змін в легенях та інших органах. Найчастіше вражаються шийні лімфатичні вузли, причому в рівній мірі можлива як локальна (ураження лімфатичних вузлів однієї зони), так і регіональна (ураження лімфатичних вузлів двох або декількох зон), рідше генералізована лімфаденопатія [16]. Якщо раніше ТБК лімфатичних вузлів діагностували головним чином у дітей і хворих молодого віку, то в даний час віковий фактор не може служити орієнтиром діагностичного пошуку. Це відноситься і до оцінки туберкулінових проб, які у хворих ТБК лімфатичних вузлів виражені лише в половині випадків.
Лихоманка неясного генезу
Одним з клінічних проявів ТБК в клініці внутрішніх хвороб може бути так званий синдром "лихоманки неясного генезу" (ЛНГ). Цим терміном прийнято позначати клінічні ситуації, які характеризуються підвищенням температури до 38 ° С і вище протягом не менше 3 тижнів (постійно або з періодами нормальної температури) і неясністю діагнозу після проведення загальноприйнятого рутинного обстеження [17].
Різні форми ТБК, за даними більшості публікацій, є однією з найчастіших причин ЛНГ [17 - 19].
Найбільші труднощі в діагностиці виникають в тих випадках, коли лихоманка є основним або єдиним ознакою захворювання. Більшість хворих надходять в клініку з різними діагнозами, серед яких найбільш часто фігурують пневмонія, пієлонефрит, бактеріальний ендокардит, сепсис та ін.
Найбільш часті форми ТБК, який проявляється ЛНГ, - міліарний ТБК легких, дисеміновані форми з наявністю різних позалегеневих локалізацій. Серед останніх в першу чергу слід мати на увазі специфічне ураження периферичних лімфатичних вузлів, серозних оболонок (полісерозіти), ТБК печінки, селезінки, урогенітального тракту, суглобів, хребта. Труднощі розпізнавання ТБК посилюються тим, що звичні для лікаря діагностичні орієнтири (дані анамнезу, ураження легень з характерною локалізацією, дані бактеріологічних досліджень мокротиння та інших біологічних рідин) можуть бути відсутні. Рентгенологічні дослідження легких, що виконуються не завжди ретельно (рентгеноскопія замість рентгенографії, дефекти експозиції знімка), часто не дозволяють розпізнати міліарний ТБК легких. Туберкулінові проби, на які лікарі покладають великі надії, можуть бути невираженими або негативними, особливо у імунодепресивних хворих (старечий вік, хронічний алкоголізм, глюкокортикоїдних терапія та ін.).
Оскільки підозра на наявність ТБК вимагає мікробіологічної верифікації, необхідно ретельне дослідження різних біологічних матеріалів (мокрота, порожнинні ексудати, промивні води шлунка та ін.). Останнім часом відому допомогу надають імунологічні методи дослідження, що дозволяють виявити в крові та інших біологічних рідинах специфічні антигени і антитіла, що визначають цілеспрямований, більш поглиблений діагностичний пошук. При підозрі на туберкульозну диссеминацию доцільна спроба ідентифікації збудника за допомогою ПЛР.
Важливе діагностичне значення в розпізнаванні ТБК у хворих ЛНГ має надаватися прижиттєвим морфологічним дослідженням органів і тканин (лімфатичні вузли, печінка та ін.). З урахуванням частого, майже обов'язкового ураження печінки при гематогенно-дисемінованому туберкульозі інформативним методом слід вважати діагностичну лапароскопію, що дозволяє оглянути печінку, очеревину і при необхідності провести прицільну біопсію. З метою більш широкого використання даного методу дослідження для розшифровки причин ЛНГ необхідно подолання надмірного консерватизму багатьох інтерністів, що не налаштованих на прижиттєві морфологічні дослідження, а також більш конструктивне їх взаємодія з фахівцями хірургічного профілю, ендоскопіст, морфологами. У деяких ситуаціях при підозрі на ТБК у хворих ЛНГ слід вважати виправданим пробне лікування туберкулостатичними препаратами. Подібні рішення повинні прийматися в тих ситуаціях, коли діагностичні методи недоступні або їх можливості вичерпані і відсутня конструктивна допомога від фахівців-фтизіатрів, яких запрошують для консультації. Такий підхід більш раціональний, ніж завзяте продовження діагностичного пошуку і затримка лікування на невизначений час. Ефект від туберкулостатичних препаратів слід очікувати не раніше, ніж через 2-3 тижнів. Необхідно пам'ятати про те, що при неясності діагнозу і підозрі на ТБК хворим ЛНГ не рекомендується призначати глюкокортикоїди через небезпеку генералізації специфічного процесу і його прогресування.
Туберкульоз у хворих похилого та старечого віку
Параспецифические реакції при туберкульозі