Туберкуломи і кавернозний туберкульоз.
Туберкулома - це клінічна форма туберкульозу, що характеризується наявністю в легкому округлого освіти, що представляє собою казеозний маси, продуктивне запалення і фіброз. Туберкулеми, лікарі виділяють трьох розмірів:
маленькі до 20 мм
середні до 4 см
великі, більше 4 см
Цей поділ має значення в тактиці лікування хворого. Клініка туберкулеми незалежна від їх розмірів. Клінічні прояви туберкульозу при цій формі як правило, відсутні, і рідше вони дуже слабко виражені синдромом інтоксикації - субфебрильна температура, нічні поти, може бути зниження працездатності, швидка стомлюваність.
Туберкулеми - це як правило наслідок, результат інфільтративного туберкульозу, але також туберкулома може сформуватися при дисемінованому туберкульозі, де є інфільтрати досить великих розмірів. Іноді вони виникають при кавернозному туберкульозі. При істинному кавернозному туберкульозі бувають помилкові туберкуломи - дренуючих каверну бронх обтурують масами казеоза і каверна заповнюється рідиною, таким чином формується помилкова туберкулома.
У центрі кожного інфільтрату завжди є якась кількість казеоза, на тлі хіміотерапії (комплексного лікування) перифокальная інфільтрація розсмоктується і залишаються тільки казеозний маси, що не розсмоктуються і якщо розсмоктуються, то дуже повільно із застосуванням спеціальних методик. У будь-якому запаленні є три фази: альтерація, ексудація, проліферація. Епітеліодние клітини швидко трансформуються в фіброзну тканину, і таким чином казеозние маси організм міцно відмежовує капсулою і таким чином захищає себе від дисемінації, в той час як казеозний маси містять велику кількість мікобактерії туберкульозу. Симптоматика при цьому вкрай мізерна. Такі туберкуломи можуть бути поодинокими, множинними в одному або обох легенів. Можуть бути конгломератного - кілька туберкулом, укладені в одну капсулу. Ця класифікація патологоанатомічна.
Клініцисти класифікують туберкулеми по іншому:
туберкуломи зі стабільним перебігом - коли виявили туберкулому, хворий спостерігається в диспансері і протягом декількох років туберкулема стабільно знаходиться в стані спокою
туберкулеми із загостреннями - періодично, нерідко в весняне час, навколо туберкулеми з'являється перифокального запалення. Якщо перифокальнезапалення супроводжується клінічною симптоматикою (хворий відчував себе добре, а став відзначати підвищення температури, нічні поти, посилення кашлю). Тобто з'являються ознаки активізації туберкульозного процесу. На тлі лікування інфільтрат розсмоктується, залишається фіброзне поле і таким чином з кожним разом посилюється фіброзна капсула. Однак між цими шарами також залишаються казеозний маси. Таким чином, відбувається трансформація в шарувату туберкулому, що клінічного значення не має (говорить, що туберкулема протікає з періодичними загостреннями).
туберкулема регресує. При инфильтративном туберкульозі. коли туберкулема сформувалася, загострень не спостерігається, і з роками казеозние маси ущільнюються, туберкулема зменшується в розмірах. У казеозних масах починаються відкладатися солі кальцію і поступово відбувається трансформація в петрификатов. Це як правило дрібні туберкулеми, розміром менше 2 мм.
Лікування. неоднозначно. Ряд клініцистів туберкулому невеликих розмірів наполягає на консервативному лікуванні, але просто застосовувати хіміотерапію в вигляді комбінації з 3-4 препаратів - це ніколи не допомагає, тому що казеозний маси, укладені в щільну капсулу, і судинна мережу в такий туберкулеме відсутня (або представлена окремими капілярами ) і хіміопрепарати туди не потрапляють. Старі лікарі застосовували туберкулін, як терапевтичний препарат, в дозах сверхдіагностіческіх - вище 20 L Е, для того щоб викликати активізацію процесу, навколо туберкулеми утворюється перифокальнезапалення і тут призначають активну, в хороших дозах, комбінацію 3-4 препаратів хіміотерапію. Таким чином, досягається розсмоктування туберкулеми або освіту кальціната або петрификатов на місці казеозного фокусу. Застосовують при цьому також ультразвук (також широко застосовується при лікуванні туберкульом шкіри). Механізм цієї терапевтичної процедури, полягає в тому, що тут як би відбувається як би масаж цього фокусу, активізується кровообіг. У ряду хворих можна спостерігати значне розсмоктування туберкулеми. Все-таки результат інфільтративного туберкульоз з туберкулому з одного боку добре, а з іншого боку не безпечно. В принципі якщо туберкулема із загостреннями, частими загостреннями, тут тактика однозначна - хворому треба довести, що його треба оперувати. Якщо туберкулема велика - більше 4 см, краще відразу оперувати - сподівається, що така туберкульозу розсмокчеться - це наївність. Зараз ці торакальні операції добре відпрацьовані - вилущування туберкулеми разом з капсулою, операція ця не сильно травматична. Хворі як правило хворі виліковуються повністю після таких операцій, і здатні знову захворіти первинним туберкульозом. Конгломератні туберкуломи треба оперувати однозначно.
Діагноз туберкульоз з одного боку нескладний, якщо лікуючий доктор простежив цю туберкулому від початку формування інфільтративного туберкульозу після повного курсу протитуберкульозної терапії простежив освіту туберкулеми. У багатьох випадках туберкульоз протікає мляво, малосимптомно і відбувається спонтанне лікування туберкульозу і формується туберкулема, яка виявляється при черговий флюорографії. Якщо туберкулема розташована латерально, субплеврально, то треба задуматися про периферичному раку легкого, який теж має малі розміри - 2-3 см, або аспергіллома, аневризма гілки артерії, гамангіома і т.д.
Якщо досить серйозно зібрати анамнез, і вловити контакт з хворим на туберкульоз, то треба насамперед виключити туберкульоз. На комп'ютерної томографії можна досить обґрунтовано диференціювати туберкулому з іншими утвореннями, можна бачити наявність казеоза. Після комп'ютерної томографії рентгенолог заперечує наявність казеоза, то тут треба застосувати інші методи диференціальної діагностики. Якщо є сумніви, то можна зробити такому хворому пробу Коха - підшкірна туберкулінова проба, коли хворого обстежують клінічно, рентгенологічно, досліджують периферичну кров і білкові фракції. Потім в залежності від стану хворого, обсягу фокусу 20-50 LE туберкуліну під шкіру. Через 3 доби оцінюють наявність місцевої реакції, загальної реакції (поява синдрому інтоксикації), рентгенологічну картину і оцінюють білкові фракції. І якщо за цими даними ніякої динаміки за 72 години не відбулося, то можна з упевненістю заперечувати туберкульоз. Якщо через 72 години відзначається місцева активна реакція, загальна реакція, або тим більше на рентгенограмі ми бачимо появу невеликої перифокальною запальної реакції - то це звичайно туберкульоз.
Якщо це ракове утворення, то деякі лікарі починають застосовувати вичікувальну тактику (що неправильно). Через 2-3 місяці у такого хворого можуть з'явитися метастази (період подвоєння маси пухлини становить 140 днів) і стає інкурабельним.
Аспергіллома - зараз рідко, а років 20 тому такі хворі були. Є певні рентгенологічні ознаки, змушують подумати про Аспергіллома, при якій з'являється серповидно просвітлення - це утворення розтягує капсулу. Рідше це просвітлення в центрі (що більш характерно для туберкулеми). Часто з'являється доріжка до кореня легені при туберкулеме (залучення бронха).
Нерідко туберкулеми вибухають, так як казеозний маси поступово розріджується під дією протеолітичних ферментів, що звільняються зі зруйнованих лейкоцитів і через дренуючих бронх починають відкашлюватися, при цьому хворий може скаржитися на велику кількість якоїсь дивної мокротиння, яку він раніше не помічав. При цьому в мокроті можуть бути прожилки крові, що змушує звернутися до лікаря. На рентгенограмі при цьому виявляється опорожнівшася туберкулема, з невеликою перифокальною реакції. Таким чином, під час спорожнення туберкулеми утворюється каверна (перехід кількості в якість).
Туберкулема епідемічно вкрай рідко небезпечна (тільки при загостренні, спорожнення). Як правило туберкулема бактерій не виділяє і такі хворі не є небезпечними. При такому одномоментному спорожнення туберкулеми хворий епідемічно небезпечний.
Кавернознийтуберкульоз - це така клінічна форма туберкульозу, яка характеризується наявністю еластичною каверни, без перифокального запалення і без вогнищ відсіву. Ця форма протікає малосимптомний, часто без загальних проявів і діагностується без праці, якщо цей хворий простежено в період освіти цієї каверни.
Каверна - це патологічна порожнина, обмежена тришарової капсулою, внутрішній шар якої складається з неоотторгнувшіхся казеозних мас, середній шар - шар специфічних грануляцій, зовнішній шар - фіброзний шар.
Диференціальний діагноз з абсцесом - порожнину, відмежована пиогенной капсулою, кіста - порожнина, вистелена епітелієм.
Патогенез: як правило, це наслідок інфільтративного туберкульозу. Інфільтрат складається з фокусу запалення, в центрі якого є казеозние маси - некротизированная легенева тканина, а в перифокальний инфильтрате велика кількість лімфоцитів, лейкоцитів і макрофагів. Ці навколишні клітини при своєму руйнуванні вивільняють велику кількість протеаз, які з легкістю розплавляти казеоз, і цей рідкий казеоз починає, через дренуючих бронх, і утворюється порожнина розпаду - ми ставимо діагноз інфільтративний туберкульоз у фазі розпаду. Під дією лікування, перифокальная інфільтрація навколо зони розпаду починає розсмоктуватися і залишається порожнину, біля якої завжди є елементи продуктивного запалення, які постійно трансформуються в казеозную тканину. Каверна формується при розсмоктування перифокального запалення і фиброзирования.
Другий варіант патогенезу - трансформація туберкулеми в каверну.
Кавернознийтуберкульоз завжди є показником якості роботи протитуберкульозного диспансеру.
Клініка. у таких хворих нерідко кашель, особливо якщо каверна утворилася в результаті спорожнення туберкулеми - тут кашель може досить тривалим, особливо на початку, так як після спорожнення розвивається виражений ендобронхіт. Другий симптом, якщо каверна сформувалася як наслідок результату інфільтративного туберкульозу, може бути кровохаркання.
Діагностика. легка якщо доктор простежив освіту цієї каверни, тим більше якщо є мікобактерії туберкульозу в мокроті. Можна використовувати бронхоскопію.
Рідко треба диференціювати каверну з порожнинних рак легені (по іммунодіагностікі, рентгенологічними даними, дослідження крові на ракові антигени). Аспергільоз: необхідно наполегливо досліджувати мокроту, імунобіологічні проби.
Лікування: зазвичай, якщо сформувалася каверна, внаслідок дренування туберкулеми, то треба активно продовжувати терапію, і якщо немає тенденції до збільшення розмірів, то накладається пневмоторакс. При цьому каверна спадає, кровообіг припиняється, дисемінація профілактіруется. Використовують також методи введення, що забезпечують створення високої концентрації препаратів в легенях. Для цього препарта вводять внутрішньовенно, внутрібронхіального, безпосередньо в каверну або навколишнє її легеневу тканину. Якщо через 3-6 міс каверна не закривається то виробляють хірургічне видалення каверни і уражених відділів легені. Якщо операцію виконати не можна, то проводять тривалу хіміотерапію із застосуванням комбінацій з 4-5 протівотуберкуллезних препаратів, до двох з яких мікобактерії повинні бути чутливі. Показані внутрішньокавернозного введення протитуберкульозних препаратів і стимуляторів репаративних процесів у вигляді пломбувальних мас.