ТРОМБОЕМБОЛІЯ легеневої артерії: СУЧАСНІ СТАНДАРТИ ДІАГНОСТИКИ, ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКИ
ТРОМБОЕМБОЛІЯ легеневої артерії (ТЕЛА) - це:
гостра оклюзія стовбура або гілок легеневої артерії тромбом або емболом, сформованими в венах великого кола кровообігу або порожнинах правого серця
Частота ТЕЛА продовжує повсюдно і прогресивно збільшуватися!
В даний час є третьою за частотою причиною раптової смерті після ішемічної хвороби серця та інсульту.
Щорічно є причиною загибелі 0,1% населення в економічно розвинених країнах.
Летальність в стаціонарах різного профілю досягає 20%.
ТЕЛА - важлива медична проблема в зв'язку з високою захворюваністю і смертністю
РИЗИК РОЗВИТКУ ТРОМБОЗУ ГЛИБОКИХ ВЕН (ТГВ) У ХВОРИХ НА, знаходяться на стаціонарному лікуванні
ОСНОВНІ МЕХАНІЗМИ тромбогенеза ВИЗНАЧАЮТЬСЯ тріада Вірхова
ПАТОГЕНЕЗ ТЕЛА
Рекомендації Американського Коледжу торакальної Лікарів (ACCP) і Європейської Асоціації кардіологів (ESC)
При підозрі на ТЕЛА в першу чергу необхідно визначити
ступінь ризику тромбоемболічних ускладнень
ЧАСТОТА КЛІНІЧНИХ ПОДІЙ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД СТУПЕНЯ РИЗИКУ
Класифікація ТЕЛА
Європейським кардіологічним товариством запропоновано класифікувати ТЕЛА по тяжкості перебігу захворювання на:
немассівние
ТЕЛА розцінюється як масивна, якщо у пацієнта розвиваються явища шоку або гіпотонії, які явно не пов'язані з аритмією, гіповолемією або сепсисом.
ДЖЕРЕЛА тромбів і НАПРЯМКИ ЕМБОЛІЇ
Вид легкого при масивної ТЕЛА
При емболії судини малого кола кровообігу можливий розвиток трьох синдромів:
Раптова смерть при тромбоемболії великих гілок легеневої артерії
Інфаркт легені при тромбоемболії пайових і сегментарних артерій
Хронічна легенева гіпертензія при рецидивуючій тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії
Клінічна картина ТЕЛА
ДІАГНОСТИКА ТЕЛА
Постановка діагнозу ТЕЛА і засновані на вмінні лікаря використовувати дані анамнезу, об'єктивні ознаки, оцінку ризику, дані інструментальних досліджень і
НАЙБІЛЬШ ХАРАКТЕРНІ Клінічні ознаки ТЕЛА
раптова задишка
задишка в поєднанні з болем в грудній клітці
тахікардія
ВІДСУТНІСТЬ ЦИХ СИМПТОМІВ СТАВИТЬ ПІД СУМНІВ ДІАГНОЗ ТЕЛА!
Симптоми і ознаки ТЕЛА
ЧАСТОТА СИМПТОМІВ ТЕЛА ЗА ДАНИМИ РЕГІСТРА ICOPER,%
Тахікардія (> 100) 40
Біль за грудиною 49
непритомність 14
Кровохарканье7 *
Набряк легень 3 *
При обстеженні хворих з підозрою на ТЕЛА лікар повинен вирішити такі завдання:
підтвердити наявність ТЕЛА, оскільки методи лікування цього захворювання досить агресивні і без строго об'єктивної необхідності їх застосування небажано
оцінити обсяг емболіческого ураження легеневого судинного русла і виразність гемодинамічних розладів з метою визначення тактики лікування
встановити локалізацію джерела тромбоемболії, що має принципове значення для попередження її рецидивів
АЛГОРИТМИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ТЕЛА ЗАЛЕЖНО ВІД СТУПЕНЯ РИЗИКУ
До числа інструментальних досліджень, які проводяться у хворих з підозрою на ТЕЛА, відносяться:
дослідження газового складу крові
рентгенографія органів грудної клітини
ехокардіографія
ультразвукове дослідження магістральних вен нижніх кінцівок
вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких
спіральна комп'ютерна томографія
катетеризація правих відділів серця і селективна ангіопульмонографія
ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФИЧНІ ОЗНАКИ ТЕЛА
раптове поглиблення зубців QIII і SI (ознака QIIISI);
підйом сегмента ST в відведеннях III, aVF, V1 і V2 і дискордантних зниження сегмента ST в відведеннях I, aVL, V5 і V6;
поява негативних зубців Т у відведеннях III, aVF, V1 і V2;
повна або неповна блокада правої ніжки пучка Гіса.
Рентгенологічні ознаки ТЕЛА
Рентгенограма при інфаркті легкого
Ультразвукове ДОСЛІДЖЕННЯ ПРИ ТЕЛА
ехокардіографія у хворих з ТЕЛА дозволяє виявити ознаки дисфункції правого шлуночка серця і підвищення тиску в легеневій артерії
оцінити гемодинамічні порушення
виключити патологію клапанного апарату
ультразвукове доплерівське дослідження глибоких вен нижніх кінцівок дає можливість об'єктивно підтвердити наявність тромбозу вен і отримати важливу інформацію про його локалізації та поширеності
Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легень ПРИ ТЕЛА
Вентиляційно-перфузійні сцинтиграфія легких являє собою поєднання радіонуклідного дослідження регіональних порушень легеневої вентиляції і перфузії.
Виконується за допомогою внутрішньовенного введення макросферу альбуміну, мічених технецием-99т. Для ТЕЛА типово виявлення дефектів перфузії на тлі нормальної вентиляції.
Перфузионная (а) і вентиляційна (б) сцинтиграми при ТЕЛА
Спіральна комп'ютерна томографія все частіше використовується в якості основного неінвазивного методу діагностики ТЕЛА через таких переваг як:
Спіральна комп'ютерна томографія все частіше використовується в якості основного неінвазивного методу діагностики ТЕЛА через таких переваг як:
швидкість виконання і можливість прямої візуалізації тромбу на тлі в / в введення контрастного препарату
виявлення патології в паренхімілегенів
виключення захворювань, що маскуються під ТЕЛА
велика визначеність даних дослідження
Спіральна комп'ютерна томографія серця, легенів, легеневих вен і артерій
Спіральна КТ при ТЕЛА
Ангіопульмонографія ПРИ ТЕЛА
Селективна ангіопульмонографія є «золотим» стандартом діагностики ТЕЛА
Дає можливість отримати максимальну інформацію про анатомічному і функціональному стані судин легенів ..
Інформативність наближається до 100%
Найбільш характерними ангіографічними ознаками ТЕЛА є:
повна обтурація однієї з гілок легеневої артерії і формування "кукси"
різке локальне збіднення судинного малюнка, відповідне басейну емболізірованного артерії
внутрішньоартеріальне дефекти наповнення
розширення обтуріровать гілки легеневої артерії проксимальніше місця обструкції
Лікування тромботического ураження глибоких вен необхідно проводити, виходячи з його:
локалізації
поширеності
тривалості
небезпеки розвитку ТЕЛА
наявності супутньої патології
тяжкості стану хворого
ЗАВДАННЯ ЛІКУВАННЯ ГОСТРОГО ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЗУ
Зупинити поширення тромбозу
Запобігти тромбоемболію легеневої артерії
Не допустити прогресування набряку кінцівки і тим самим запобігти можливій гангрену
Відновити прохідність вен з тим, щоб в подальшому уникнути розвитку посттромбофлебітичній хвороби
Попередити рецидив тромбозу, який суттєво погіршує прогноз захворювання
Антикоагулянтна терапія передбачає послідовне застосування прямих і непрямих антикоагулянтів. Вона повинна проводитися з обов'язковим урахуванням протипоказань до даних препаратів.
Підходи до антитромботичної терапії
медикаментозні
Низькомолекулярні гепарини (НМГ)
Нефракціонований гепарин (НФГ)
непрямі антикоагулянти
антитромбоцитарні препарати
ТЕЛА невисокого ризику
Антикоагуляція повинна бути почата без зволікання у хворих з високою і проміжної ймовірністю ТЕЛА, навіть якщо діагностичні заходи ще тривають (IC).
НФГ з цільовим АЧТЧ в 1,5-2,0 рази> N рекомендується в якості початкового лікування хворим з високим ризиком кровотеч або з тяжкою нирковою дисфункцією (IC).
ТЕЛА невисокого ризику
Лікування НФГ, НМГ або фондапаринуксом має тривати мінімум 5 днів і може бути замінено антагоністом вітаміну К тільки після МНО перевищує 2,0 протягом наступних 2-х днів (IA).
Рутинне використання ТЛТ при ТЕЛА невисокого ризику не рекомендовано, але може бути розглянуто у окремих хворих проміжного ризику (IIbB).
ТЛТ не повинна бути використана у хворих низького ризику (IIIB)
Лікування ТЕЛА високого ризику
Антикоагуляція НФГ повинна бути почата без зволікання (IA)
Системна гіпотонія повинна коригувати для профілактики наростання недостатності правого шлуночка серця і смерті (IC)
При гіпотонії рекомендуються вазопресори (IC)
Інотропов можуть бути використані при низькому серцевому викиді і нормальному АТ (IIB)
Агресивна введення рідини не рекомендується (IIIB)
Лікування ТЕЛА високого ризику
Кисень повинен бути призначений при гіпоксемії (IC)
ТЛТ повинна бути виконана при ТЕЛА високого ризику при наявності кардіогенного шоку і / або артеріальної гіпотонії (IA)
Хірургічна легенева емболектомія рекомендується як альтернатива у разі якщо ТЛТ протипоказана або неефективна (IC)
Катетерного видалення або фрагментація згустку можуть бути розглянуті як альтернатива хірургічного лікування в разі якщо ТЛТ протипоказана або неефективна (IIbC)