Тромбоемболія легеневої артерії: алгоритми діагностики та лікування
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - оклюзія стовбура або основних гілок легеневої артерії частинками тромбу, сформованими в венах великого кола кровообігу або правих камерах серця і занесеними в легеневу артерію з потоком крові. ТЕЛА є однією з основних причин госпіталізації, смертності і втрати працездатності. ТЕЛА займає третє місце в ряду найбільш частих причин смерті, друге - в ряду причин раптової смерті і є найбільш частою причиною госпітальної летальності. Щорічно від ТЕЛА помирає 0,1% населення.
Справжня поширеність ТЕЛА невідома, так як діагностика захворювання утруднена і часто ТЕЛА виявляється при розтині, імовірно складає 1-2 випадки на 1000 осіб на рік, при віці старше 75 років - до 10 випадків на 1000 осіб на рік. Згідно з наявними статистичними даними, частота виявлення нових випадків ТЕЛА серед госпіталізованих пацієнтів в США перевищує 600 000 випадків на рік, а поширеність по Англії і Шотландії - 65 000 випадків, у Франції реєструється 100 000 випадків ТЕЛА в рік. В Україні відсутня достовірна статистика по ТЕЛА, однак гіпотетично має спостерігатися до 50 000-100 000 випадків на рік. Більшість випадків ТЕЛА виникає в стаціонарах, при цьому 70-80% припадає на частку терапевтичних пацієнтів. Смертність від ТЕЛА становить близько 15% в реальній клінічній практиці, а при несвоєчасній діагностиці та відсутності терапії перевищує 30%.
У той же час від 27 до 68% цих смертей потенційно можна попередити, і адекватна антикоагулянтна терапія дозволяє досягти значного зниження показника летальності (до 2-8%). ТЕЛА не є самостійним захворюванням - найчастіше вона являє собою ускладнення різних хвороб, травм і оперативних втручань.
/Ukr/23/1.jpg "Тромбоемболія легеневої артерії алгоритми діагностики та лікування, інтернет-видання - новини медицини (легеневої)")
/Ukr/23/2.jpg "Тромбоемболія легеневої артерії алгоритми діагностики та лікування, інтернет-видання - новини медицини (легеневої)")
Клінічна картина захворювання неспецифічна і характеризується поліморфізмом ознак - від виражених гемодинамічних порушень і розвитку гострої правошлуночкової недостатності до безсимптомного течії. За життя захворювання діагностується в 50-70% спостережень, гіпердіагностика має місце в 65% випадків. Величезне значення в своєчасній діагностиці ТЕЛА має настороженість лікаря, заснована на оцінці факторів ризику і клінічних симптомів захворювання.
Основним в підозрі на ТЕЛА є знання факторів ризику її розвитку. В даний час прийнято розглядати ТЕЛА і тромбоз глибоких вен (ТГВ) як прояви одного захворювання. Ще в 1856 році Рудольф Вірхов описав тріаду чинників, які призводять до внутрисосудистому тромбоутворення: 1) пошкодження судинної стінки; 2) підвищене згортання крові; 3) уповільнення кровотоку. Говорячи про можливі фактори ризику розвитку ТЕЛА, відразу необхідно провести поділ на первинні (генетично закладені) і вторинні (придбані при певній патології або її ускладнення) фактори ризику.
Найбільш відомими первинними факторами ризику є фактор V Лейдена і мутація протромбіну 20210. Заміна аргініну на глутамин в положенні 506 (Arg506 → Gln) - фактор V Лейдена - найбільш поширена генетична коагулопатия, в США зустрічається у 5% європеоїдної популяції. Фактор V Лейдена підвищує ризик венозного тромбозу в 3-8 разів. Протромбін G ® A 20210 мутація. Мутація протромбіну 20210 - друга найбільш поширене генетичне порушення. Близько 2% всього населення є гетерозиготами з цією мутацією.
Наявність вторинних факторів ризику розвитку ТЕЛА відповідає ризику розвитку тромбозу глибоких вен (ТГВ), який безпосередньо пов'язаний з розвитком ТЕЛА. Ризик розвитку ТГВ і ТЕЛА в більшій мірі пов'язаний з знерухомленням хворого - як при хірургічній патології (травми і переломи, наявність катетера в центральній вені, хронічна венозна недостатність, хірургічні втручання, іммобілізація, злоякісні новоутворення), так і при серцевій недостатності, розвитку інсульту, ожирінні і просто літньому віці. З метою більш адекватної діагностики ТЕЛА були запропоновані різні шкали для підтвердження вірогідності її розвитку. Однією з найбільш використовуваних з цих шкал був Женевський рахунок клінічної ймовірності ТЕЛА. У даній шкалі всі фактори ризику розвитку ТЕЛА розподілялися по балам, а сумарна кількість балів говорило про величину ймовірності розвитку ТЕЛА у конкретного пацієнта.
Найбільш показовим було порівняння Женевського рахунку і рахунку Wells, так як вони виявилися самими прогностично точними підрахунками в діагностиці ТЕЛА. Порівняння цих двох таблиць показало, що при низькій (6 проти 9%) і середньої (23 проти 26%) ймовірності розвитку ТЕЛА дані шкали ризику не розрізнялися. При діагностиці з високою ймовірністю розвитку ТЕЛА Женевський рахунок перевершував рахунок Wells майже в два рази - 49 проти 76%.
патогенез ТЕЛА
Початковим етапом тромбогенеза в більшості випадків є пошкодження ендотелію стінки судин. Відомо, що ендотелій має потужний вплив на стан коагуляційного гемостазу. У нормі клітини ендотелію синтезують ендотелін, простациклін, оксид азоту - речовини, що попереджають спазм судин, які гальмують адгезію і агрегацію тромбоцитів і попереджуючі тромбоутворення. Крім того, ендотеліальні клітини виділяють тканинний активатор плазміногену, який ініціює фибринолиз у відповідь на тромбоутворення. При пошкодженні, поряд з пригніченням захисного впливу ендотелію на згортають властивості крові, відбувається вивільнення в кровотік прокоагулянтних речовин, зокрема фактора Віллебрандта, який утворює місток між тромбоцитами і колагеном, а також мікрофібрилами субендотелія. Крім того, оголений субендотеліальний шар судин сам стає потужним стимулятором адгезії і агрегації тромбоцитів, з яких вивільняється ряд біологічно активних речовин (АДФ, серотонін, фактор 3, тромбопластин і інші). Активація тромбоцитів стимулює запуск коагуляционного каскаду за участю всіх факторів згортання крові з утворенням тромбіну, перетворенням фібриногену в фібрин і призводить до формування фібрин-тромбоцитарного тромбу.
У генезі респіраторних та гемодинамічних розладів, вираженості клінічних проявів і ступеня тяжкості захворювання при ТЕЛА провідне значення мають механічна обструкція артеріального русла легенів і нейрогуморальна реакція. Тромб від місця виникнення переноситься з потоком крові в правий шлуночок (ПШ), де частково руйнується і у вигляді окремих фрагментів потрапляє в мале коло кровообігу. Тому в більшості випадків мають місце множинні оклюзії декількох гілок легеневої артерії (ЛА) різного калібру, часто двостороння - немасивна ТЕЛА. У більш рідкісних випадках відбувається масивна тромбоемболія головних гілок або стовбура ЛА, яка супроводжується гострим розвитком важкої клінічної картини тромбоемболії, зокрема швидко наступаючої раптової серцевої смертю. При субмассівной ТЕЛА емболізіруются часткові і сегментарні гілки ЛА. Дія гуморальних факторів не залежить від розмірів тромбу, тому емболія навіть дрібної гілки ЛА може привести до значних порушень гемодинаміки. Це пояснює часте невідповідність між обсягом емболіческой оклюзії легеневих судин і важкістю клінічної картини ТЕЛА.
гемодинамічнірозлади
Внаслідок часткової або повної механічної обструкції легенево-артеріального русла тромбоемболії відбувається різко виражений генералізований спазм артеріол малого кола (прекапілярні гіпертензія) за рахунок барорефлекса і вивільнення вазоконстрікторних субстанцій (тромбоксану А2, серотоніну, гістаміну і інших) з тромбоцитів, які осідають на поверхні тромбоемболії. В результаті легеневий судинний опір значно зростає, розвивається легенева гіпертензія. У хворих без супутніх захворювань серця і легенів гостра гіпертензія малого кола кровообігу виникає при обструкції 40-50% легеневого артеріального русла. Оклюзія 60-75% легеневої циркуляції є критичною і призводить до гострої правошлуночкової недостатності і різкого зниження об'єму циркулюючої крові. Необхідно відзначити, що при ТЕЛА ступінь оклюзії просвіту судини з часом може збільшуватися за рахунок приєднання вторинної місцевого тромбозу, який збільшує розміри тромбоембола, поширюючись проти течії крові. Нерідко це призводить до трансформації немасивна ТЕЛА в масивну. При першому епізоді субмассівную і навіть масивна ТЕЛА не призводить до раптової смерті, систолічний тиск в ЛА часто відносно невисоку (40- 50 мм рт.ст.). Негіпертрофірованний ПЖ не може забезпечити систолічний тиск більше 70 мм рт.ст. Високі значення систолічного тиску в ПЖ свідчать про поступове формування легеневої гіпертензії в результаті декількох епізодів ТЕЛА або про наявність хронічної легеневої гіпертензії іншого генезу. Зростання легеневого судинного опору супроводжується збільшенням напруги в стінці ПЖ і його дилатацією, в результаті чого міжшлуночкової перегородки випинається в лівий шлуночок і звужує його просвіт, а стиснення правої коронарної артерії викликає ішемію, а іноді і інфаркт міокарда ПШ.
У деяких випадках можливе виникнення гострого набряку легенів, що має складний патофізіологічний механізм. Однією з причин може бути різка дилатація ПШ, яка веде до здавлення лівого шлуночка і підвищення тиску в лівому передсерді, що поглиблює легеневу гіпертензію. Крім того, має значення збільшення легеневого кровотоку по неокклюзірованним гілкам ЛА.
респіраторні розлади
Повне чи часткове припинення легеневого кровотоку в результаті ТЕЛА призводить до вираженого порушення вентиляційно-перфузійного співвідношення, в результаті чого розвиваються дихальна недостатність і артеріальна гіпоксемія. В результаті припинення кровотоку в добре вентильованих альвеолах відбувається збільшення внутрілегочного «мертвого простору» і погіршення газообміну. Порушення вентиляційно-перфузійних відносин посилюється вираженим бронхоспазмом, пов'язаним з дією на гладку мускулатуру дрібних бронхів біологічно активних речовин, що виділяються з тромбоцитів (тромбоксан А2, серотонін та інші). Крім того, в результаті ішемії альвеол, обумовленої їх недостатньою перфузією, порушується не тільки їх вентиляція, а й вироблення сурфактанта, що вже через 1-2 діб після тромбоемболії може привести до розвитку ателектазів. Внаслідок недостатності кровопостачання альвеол може розвинутися інфаркт легені. Крім того, зниження вентиляції альвеол із збереженою перфузії ще більше порушує газообмін у легенях і призводить до посилення артеріальної гіпоксемії. Нарешті, в результаті підвищення тиску проксимальніше місця оклюзії відкриваються артеріоло-венозні анастомози і відбувається шунтування крові з артеріол в вени, що також збільшує артеріальну гіпоксемію.
При альвеолярно-інтерстиціальної набряку легенів відбувається стимуляція юкстакапіллярних рецепторів в альвеолярно-капілярної мембрани. Це призводить до підвищення вагусной афферентной активності з наступною стимуляцією респіраторних нейронів довгастого мозку, в результаті чого виникає гіпервентиляція і гіперкапнія. Слід підкреслити, що далеко не завжди при ТЕЛА присутні всі описані порушення гемодинаміки і альвеолярної вентиляції. Це залежить насамперед від масивності тромбоемболії, локалізації тромбоемболії і вихідного кардіопульмонального статусу хворого. Рецидивирующая оклюзія великих легеневих артерій викликає розвиток важкої гіпертензії малого кола кровообігу і розвиток хронічного легеневого серця. Ступінь вираженості хронічної легеневої гіпертензії залежить від багатьох факторів: повноти спонтанного або медикаментозного лізису тромбу, рецидивирования ТЕЛА, утворення тромбів навколо ділянки первинної тромбоемболії, процесів організації і внутрішньосудинного ремоделювання тромбів, перебудови мікроциркуляторного русла легких.
Класифікація ТЕЛА
ТЕЛА розцінюється як масивна. якщо у пацієнтів розвиваються явища кардіогенного шоку і / або гіпотензія (зниження систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт.ст. або зниження на 40 мм рт.ст. і більше від вихідного рівня, яке триває понад 15 хвилин і не пов'язане з гіповолемією, сепсисом, аритмією). Масивна ТЕЛА розвивається при обструкції судинного русла легенів більш 50%.
Немасивна ТЕЛА діагностується у пацієнтів зі стабільною гемодинамікою без виражених ознак правошлуночкової недостатності. Немасивна ТЕЛА розвивається при обструкції судинного русла легенів менше 50%.
Серед пацієнтів з немасивна ТЕЛА за умови виявлення ознак гіпокінезії правого шлуночка (при проведенні ехокардіографії) і стабільної гемодинаміки виділяється підгрупа - субмассівную ТЕЛА. Субмассівную ТЕЛА розвивається при обструкції судинного русла легенів не менше 30%.
За гостротою розвитку виділяють наступні форми ТЕЛА:
- гостра - раптовий початок, біль за грудиною, задишка, зниження артеріального тиску, ознаки гострого легеневого серця, можливий розвиток обструктивного шоку;
- підгостра - прогресування дихальної та правошлуночковоюнедостатності, ознаки тромбінфарктной пневмонії;
- хронічна, рецидивуюча - повторні епізоди задишки, ознаки тромбінфарктной пневмонії, поява і прогресування хронічної серцевої недостатності з періодами загострень, поява і прогресування ознак хронічного легеневого серця.
Основні клінічні синдроми при тромбоемболії легеневої артерії
- гостра недостатність кровообігу;
- обструктивний шок (20-58%);