Анатомія плечового суглоба
Щоб зрозуміти механізми травм і виникають порушення в плечовому суглобі необхідно знати його будову. Детальну анатомію плечового суглоба можна прочитати в окремій статті "Анатомія плеча". Тут же ми розберемо безпосередньо торкається травмою структури. Плечовий суглоб зміцнює так звана обертальна манжета, яка представляє собою сукупність сухожиль м'язів, які зливаються з суглобової капсулою і між собою, утворюючи в області плечового суглоба єдину сполучно-тканинну покришку. Спереду манжету утворює сухожилля подлопаточной м'язи, ззаду - подостной і мала круглої м'язів і зверху - надостной м'язи. Синовіальная оболонка плечового суглоба вистилає його зсередини і утворює дві сумки (випинання), через які в порожнину суглоба проникають два м'язи: підлопаткова і сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча. Також в області плечового суглоба є ще дві сумки, які не повідомляються з суглобової порожниною, але з'єднані один з одним - субакроміального і поддельтовідная.
Акроміально-плечове зчленування грає важливу роль в розумінні патофізіології деяких травм плеча. Його нерідко називають надостной "виходом". Унікальність цього зчленування полягає в тому, що воно являє собою єдине місце в організмі людини, в якому м'яз або сухожилля розташовуються між двома кістками. В даному випадку обертальна манжета покриває верхню частину головки плечової кістки, а її - нижня частина акромиона. При занятті більшістю видів спорту саме надостной сухожилля і м'язи виявляються "в пастці" між акроміону і голівкою плечової кістки; в деяких випадках "в пастці" можуть виявитися підлопаткова і подостная м'язи.
Біомеханіка метальних рухів
При занятті спортом руху в плечовому суглобі виконуються з максимальною амплітудою і дуже високою кутовою швидкістю, що призводить суглоб до травм. Крім того, часті виконання рухів над головою з високою швидкістю і великою амплітудою можуть привести до розвитку хронічних травм. Як показують результати досліджень, під час спортивної діяльності плечовий суглоб не береться таким навантаженням, як суглоби нижніх кінцівок (маються на увазі бігові, стрибкові дисципліни), проте сила реакції в власне плечовому суглобі може досягати 90% маси тіла при відведенні на 60 90 °. У поєднанні з високими кутовими швидкостями, великою амплітудою руху і багаторазовим повторенням одних і тих же рухів це призводить до великих навантажень на плечовий суглоб.
Біомеханіку метання багато вчених вивчали досить ретельно. Механізм метання можна розділити на три частини: 1) піднімання, 2) прискорення, 3) супровід.
Піднімання призводить до того, що плечова кістка виявляється відведеної на 90 °, максимально горизонтально разогнутой і вивернула назовні. Це відбувається менш ніж за 0,14 с. Момент, що обертає, діючий на передню суглобову капсулу, дорівнює 17 000 кг / см. Це рух, в основному, виконується дельтоподібного м'язом з мінімальною участю обертальної манжети і завершується великим грудним і найширшої м'язом спини.
Прискорення ініціюється внутрішньою силою обертання найширшого м'яза спини і грудної м'язом. Під час прискорення двоголовий м'яз знаходиться в спокої. Протягом дуже короткого проміжку часу відбувається оборотність сили, внаслідок чого досягається пік крутного моменту 17 000 кг / см. Прискорення супроводжується відносною відсутністю м'язової діяльності, незважаючи на освіту значних моментів, що обертають, про що свідчить електроміелограмма.
Супровід є продовженням руху руки вперед у внутрішнє обертання з горизонтальним згинанням руки поперек тіла. Задні м'язи обертальної манжети забезпечують ексцентричний уповільнюючий момент обертання, що дорівнює пікових значень інших вироблених зусиль. Це фаза найбільш інтенсивної м'язової діяльності. Дослідження біомеханіки метання показує розвиток екстремальних швидкостей і моментів, що обертають. Такі високі вимоги обумовлюють ймовірність виникнення травми внаслідок будь-якого м'язового дисбалансу або дисбалансу суглобів поряд з поганою технікою.
Пошкодження обертальної манжети
Крім сухожиль обертальної манжети, надостной "вихід" включає субакроміального сумку і межує зверху з медіально і клювовидно-акроміальной зв'язкою. У разі пошкодження або набряклості цих структур можливе виникнення в цій ділянці "синдрому обмеження" (імпінджмент-синдром), який буде вторинним по відношенню до вказаних травм. При набряклості або м'язової гіпертрофії в надостной "виході" у спортсмена подальше повторення рухів над головою веде до посилення набряклості і розвитку реактивного запалення. Це може привести до кісткових утисків, а безперервні повторення можуть викликати розрив обертальної манжети. Найчастіше пошкоджується сухожилля надостной м'язи, так як знаходиться між плечової кісткою і акроміону лопатки (рис. 2). Запалення також може перейти на субакроміального сумку і викликати субакроміальний бурсит.
Розрив обертальної манжети супроводжується болем і слабкістю в плечі. У деяких випадках відбувається частковий розрив обертальної манжети. В цьому випадку виникає біль, проте можливий рух рукою в звичайному обсязі. При значному розриві відзначається більш виражена слабкість в плечі. У разі повного розриву сухожиль обертальної манжети пацієнт не може відвести руку в сторону від тулуба. У більшості випадків після травми з'являється нечітко локалізована біль в області плеча. Деякі пацієнти відзначають, що при русі рукою в плече виникає відчуття "потьохкування". Більшість пацієнтів відзначають, що не можуть спати на боці хворого плечового суглоба.
Лікування травми обертальної манжети.
Спочатку призначається терапія, спрямована на зменшення больового синдрому і купірування запалення. Як правило, це нестероїдні протизапальні препарати. У міру зменшення болю призначаються легкі фізичні вправи для розробки суглоба, навколосуглобових зв'язок і м'язів руки. У більш пізньому періоді до цих вправ додаються силові вправи, спрямовані на зміцнення м'язів верхньої кінцівки. Це дозволить поступово повернути хворий руці колишній обсяг рухів. Зазвичай тривалість консервативної терапії становить від 6 до 8 тижнів. Протягом цього часу повністю припиняються болю в плечі, і відбувається часткове відновлення сили в м'язах руки.
Оперативне лікування показано при повному розриві обертальної манжети. Тільки операція в цьому випадку дозволить відновити нормальний обсяг рухів в суглобі. Існують дані про більш високу ефективність хірургічного лікування розриву обертальної манжети протягом 3 місяців з моменту травми. При частковому розриві обертальної манжети операція показана тільки в разі затяжного больового синдрому, значно погіршує якість життя пацієнта. У цьому випадку оперативне лікування, як правило, призводить до повного припинення болю.
Відновлення розірваного сухожилля можливо не у всіх випадках. Якщо між моментом травми і операцією пройшов досить тривалий період часу, то може наступити рубцеве переродження м'язи та сухожилля, в результаті чого на операції буде неможливо підтягти це сухожилля для закріплення до кістки. В інших випадках в сухожиллі можуть відзначатися виражені дегенеративні процеси, що веде до значного зниження розривного навантаження. У цьому випадку навіть після вдалої реконструкції сухожилля в найближчому майбутньому можливий рецидив захворювання. У цих випадках на операції хірург проводить видалення всіх пошкоджених тканин і намагається ліквідувати всі інші проблеми, які можуть викликати або посилювати біль в плечі.
Надлопаточную невропатія саме по собі досить рідкісне захворювання, але серед волейболістів воно зустрічається відносно часто. Підлопаткова невропатія полягає в запаленні і зниженні провідності (аж до повної непроводімості) надлопаточной нерва, причиною якої найчастіше буває його механічне обмеження. Надлопаточную нерв є короткою гілкою плечового сплетення і починається від V і VI шийних корінців. Проходячи латерально під трапецієподібної і для лопатки підязиковий м'язами він входить в сторону в вирізку верхнього краю лопатки (надлопаточную вирізка або виїмка) під верхній поперечної зв'язкою лопатки (в 50% випадків [22]), і таким чином виявляється на задній стороні лопатки, в надостной ямці (рис. 4). Далі він розгалужується і одна гілка іннервує надостную м'яз, а інша перетинає ость лопатки під нижньою поперечної зв'язкою лопатки в подостную ямку, де іннервує подостную м'яз. Нерв закріплений в трьох місцях - на самому початку, в надлопаточкой вирізки і під нижньою поперечної зв'язкою. Найчастіше надлопаточную нерв пошкоджується в двох останніх точках - надлопаточной виїмці і нижньої поперечної зв'язці. Найчастіше відбувається розтягнення нерва, особливо при ривкових рухах плечового пояса, таких як атакуючі руху в волейболі. Після такого фізичного навантаження з'являється глибока, часом неточно локалізований біль в лопатки. Біль відтворюється або стає інтенсивніше при пальцевому тиску і перкусії на рівні вирізки лопатки (симптом Тінеля). Через слабість іннервіруємих м'язів порушуються піднімання руки вперед, відведення і зовнішня ротація плеча, розвивається пронаційне положення звисає кисті. Може наступити атрофія надостной і подостной м'язів.
У літературі обговорюють кілька гіпотез патогенезу подлопаточной невропатії у волейболістів і виділяють кілька причин: травма, розтягнення м'язів (а разом з ними і нерва), гіпертрофію поперечної зв'язки лопатки і кіста нервового вузла [21]. І все ж більшість гіпотез в результаті сходяться до розтягування нерва, яке відбувається унаслідок надмірного діапазону рухів в плечовому суглобі [23].
Значно рідше серед волейболістів зустрічається пахвова невропатія, яка властива таким видам спорту, як бейсбол або теніс. Обумовлена вона стисненням пахвовій нерва в області чотиристороннього отвори [24].
Мал. 3 - Інервація м'язів плечового пояса, вид ззаду
Мал. 4 - Значна атрофія атрофія
Фактори ризику травм плеча
Неадекватне використання м'язових груп.
При виконанні "гасить" руху в волейболі мета полягає в тому, щоб з максимальною силою направити м'яч на майданчик суперника. Швидкість м'яча після удару залежить від величини прикладеної сили і тривалості контакту між м'ячем і пензлем. Щоб докласти максимальну силу, кисть повинна рухатися з максимальною швидкістю. При хорошій техніці виконання удару швидкість кисті забезпечується, головним чином, м'язами-сгибателями тазостегнового суглоба і сгибателями тулуба (рис. 6а). Використання згиначів кульшового суглоба і тулуба зводить до мінімуму навантаження на м'язи плеча і руки і дозволяє контролювати руху кисті перед зіткненням з м'ячем. Недостатнє залучення м'язів тазостегнового суглоба і тулуба зазвичай компенсується надмірним рухом плеча, що включає інтенсивну активність м'язів плеча (рис. 6б). Це, ймовірно, призводить до надмірного навантаження на м'язи плеча і інші структури, що може привести до пошкодження обертальної манжети.
Мал. 5 - Виконання "гасить" удару у волейболі
а - правильна техніка з акцентом на згинання тазостегнового суглоба і тулуба; б - неправильна техніка з акцентом на випрямлення плечового суглоба.
Аномальні руху суглобів.
Рухи руки над головою, наприклад при виконанні "гасить" удару у волейболі, здійснюються за рахунок руху в трьох суглобах: плечовому, акромиально-ключичному і грудино-ключично. При обмеженні руху в останніх двох суглобах має відбутися гіперотведеніе плечового суглоба, щоб досягти потрібного положення руки над головою. При цьому підтримують плечовий суглоб структури, найімовірніше, притискаються до акромиальному відростка і зв'язкам, що призводить до пошкодження обертальної манжети і виникнення "синдрому обмеження".
Техніка піднімання руки.
Виконання подачі і "гасить" удару у волейболі включає всі фази метання - піднімання, прискорення та супровід. Ока і ін. (1976) виявили, що існує два типи рухів піднімання. В одному випадку плече піднімається першим в результаті згинальні руху вперед, у другому - воно утримується нижче акромиона і відводиться назад в горизонтальне згинання до піднімання. Оскільки перший варіант значно більше нагадує симптом "утиску", доцільно використовувати другий варіант виконання подачі у волейболі. Удар пензлем руки по м'ячу під час подачі і атаки, по всій видимості, обумовлює різку ексцентричну перевантаження обертальної манжети.