Травми уретри у хлопчиків відбуваються набагато частіше, ніж у дівчаток. У жінок уретра не має щільного з'єднання з навколишніми тканинами, вона коротше, рухлива і тому рідко пошкоджується фрагментами зламаних тазових кісток.
Довідка: Урогенитальная діафрагма ділить чоловічу уретру на передню і задню частини. Задня уретра складається з простатичного і мембранозного відділів, а передня - з бульбозной і пенильного відділів.
Пошкодження задньої уретри мають місце при переломах тазових кісток в результаті дорожніх аварій, падінь з висоти і інших важких травм. При пошкодженні таза частіше відбувається руйнування простато-мембранозного з'єднання в області верхівки простати, що підтверджується даними ретроградної уретрографії і ЯМР дослідження.
Пошкодження передньої уретри (є наслідком тупої травми частіше, ніж пенетрирующей):
удари в промежину
падіння на гострі предмети
статеві пошкодження (перелом статевого члена, уретральна стимуляція стороннім предметом)
Розтягування. Подовження уретри без екстравазації при уретрографії
Забій. Наявність крові в меатус без екстравазації при уретрографії
Частковий розрив передньої або задньої уретри. Екстравазація контрасту разом ушкодження при уретрографії, однак, контраст візуалізується також в проксимальній уретрі або в сечовому міхурі.
Повний розрив передньої уретри. Екстравазація контрасту разом ушкодження при уретрографії, однак, контраст не візуалізується ні проксимальної уретрі, ні в сечовому міхурі.
Повний розрив задньої уретри. Екстравазація контрасту разом ушкодження при уретрографії, однак, контраст не візуалізується в сечовому міхурі.
Повний або частковий розрив задньої уретри з пошкодженням шийки сечового міхура.
Відповідно до цієї класифікації: при I типі ушкодження лікування не потрібно, при II і III типі травми показано консервативне лікування з цистостомія або катетеризацією уретри, при IV і V типі пошкодження потрібне термінове або відстрочене відкрите або ендоскопічне втручання, при VI типі травми потрібне термінове відкрите втручання .
Підозри на пошкодження уретри повинно виникнути при з'ясуванні механізмів травми. При всіх випадках тазових, промежинних або пенільних пошкоджень є високий ризик асоційованої травми уретри. При огляді слід звернути увагу на уретроррагію або гематоми в відповідних анатомічних областях. При важких поєднаних травмах, пошкодження уретри виявляється при спробі необхідної катетеризації уретри.
Клінічні симптоми можливого пошкодження уретри:
Кров в області меатуса. Цей симптом зустрічається у 37-93% пацієнтів з пошкодженням задньої уретри і лише в 75% випадків пошкодження передньої уретри.
Гематурія. Хоча даний симптом не специфічний, кров в першій порції сечі може вказувати на можливе пошкодження уретри. Виразність гематурії не корелює зі ступенем пошкодження уретри.
Біль при сечовипусканні або неможливість сечовипускання. Неможливість сечовипускання може свідчити про повний розрив уретри.
Гематома або набряк.
Висока зміщення простати при ректальному дослідженні. Це відносний діагностичний симптом, тому що при пошкодженні задньої уретри в результаті важкої тазової травми ректальная пальпація простати ускладнена і в основному вона використовується з метою діагностики пошкодження прямої кишки.
Радиографические методи діагностики
Золотим стандартом для діагностики ушкоджень уретри вважається ретроградна уретрографія. Спочатку обов'язково виполняетсяобзорний знімок тазової області. який дозволяє виявити кісткові ушкодження, можливі сторонні предмети. При виконанні уретрографії в зовнішній отвір уретри до човноподібної ямки встановлюється катетер Фолея і роздувається балон на 1-2мл. Потім вводиться 20-30 мл контрасту і виконуються знімки. При підозрі на пошкодження задньої уретри, виконується цистостомія, а в подальшому (бажано протягом тижня, якщо планується первинна реконструктивна операція, і через 3 місяці, якщо планується відстрочене втручання) виконується висхідна уретрографія з Цистографія. Якщо проксимальная уретра не візуалізується на уретрограмах, то виполняетсяЯМР діагностика іліендоскопіческое дослідження через цістостоміческім отвір.
В першу чергу, при ендоскопії оцінюється цілісність шийки сечового міхура і тільки потім гнучкий ендоскоп просувається в задню уретри для визначення локалізації пошкодження. Для визначення ступеня діастаза виконується ретроградна уретрографія при введеному ендоскопі.
Ультрасонографія не є обов'язковим дослідженням, однак може бути корисна для визначення розташування тазових гематом і зміщеного сечового міхура, що полегшує цістостомію. КТ і ЯМР дослідження корисні для оцінки тазової анатомії при важких травмах, а також діагностики пошкодження інших органів і систем.
Уретроскопія не має первинної діагностичної цінності при пошкодженнях уретри.
Лікувальна тактика при пошкодженнях уретри залишається суперечливою через безліч доступних методів лікування, різноманітності факторів, недостатнього досвіду більшості урологів в уретральной хірургії та відсутності будь-яких проспективних рандомізованих досліджень в цій області.
Долікарська допомога при травмах уретри виявляється за наступним алгоритмом:
Накласти Т-образну пов'язку на промежину.
Забезпечити спокій в положенні "жаби" лежачи на спині з піднятим головним кінцем (при відсутності ознак травматичного шоку).
Помістити холод на промежину.
Транспортувати постраждалого в ЛПУ.
Примітка. У разі затримки транспортування в ЛПУ на 3-4 ч спорожнити сечовий міхур за допомогою надлобковій пункції.
Пошкодження передньої уретри
Тупа травма. При неповних розривах уретри в більшості випадків достатня цистостомія або катетеризація уретри. Надлонном цистостомія вважається кращою, так як дозволяє уникнути первинних уретральних маніпуляцій, а в подальшому навпаки дозволяє виконати різні діагностичні процедури. Цістостоміческім дренаж встановлюється приблизно на 4 тижні, цього часу достатньо для повного загоєння уретри. Далі виконується мікційна цистоуретрографія і дренаж видаляється, якщо цілісність уретри відновлена.
Відкрита травма. Поранення, в тому числі вогнепальні, укуси тварин з пошкодженням передньої уретри завжди асоційовані з пошкодженням статевого члена і часто з пошкодженням органів мошонки. Завжди виконується первинна хірургічна обробка рани, цілісність уретри по можливості відновлюється.
Первинний уретральний шов має на увазі відновлення цілісності уретри під контролем зору, герметичність і відсутність натягу.
Якщо пошкодження уретри більше 1 см, то виконується цистостомія. Реканалізація уретри виконується не раніше, ніж через 3 місяці після травми з використанням клаптів або трансплантатів.
Пошкодження задньої уретри
Неповний розрив уретри в більшості випадків установкою уретрального катетера або надлонном цистостоми. Повторна ретроградна уретрографія з 2-тижневими інтервалами дозволяє простежити відновлення цілісності уретри, після чого цистостома або уретральний катетер віддаляються. У більшості випадків відбувається повне відновлення цілісності уретри.
При повному розриві задньої уретри можливі наступні хірургічні підходи: первинне зіставлення, термінова відкрита уретропластика, відстрочена первинна уретропластика, відстрочена уретропластика, відстрочена ендоскопічна інцизії.
Не існує єдиного стандартного методу лікування ушкоджень задньої уретри, у всіх випадках вибір лікувальної тактики визначається строго індивідуально, відповідно до обставин травми і первинної клінічної симптоматикою.
Найчастіше першу чергу проводиться репозиція кісток тазу, а далі виконується відстрочена уретропластика. Після травми відразу ж встановлюється цистостома, і за умови стабільного стану пацієнта виконується уретропластика на10-14 добу. Реконструктивна промежностная анастомотіческіе уретропластика в 80% випадків забезпечує безрецидивное відновлення цілісності уретри.