Трансплантація печінки відноситься до операцій, "не прощає» хірургу технічних помилок. Постійно існує загроза периоперационного кровотечі, яке ускладнюється наявною коагулопатией при дисфункції трансплантата. Будь-яка серйозна технічна похибка майже однозначно призводить до ускладнення, а частіше - до каскаду ускладнень, найбільш важкими з яких є деваскулярізація трансплантата з гангреною і біліарний свищі або обструкція.
Клінічні прояви більшості технічних ускладнень можуть імітувати відторгнення. Якщо технічне ускладнення помилково розцінене як відторгнення, то невиправдане посилення імуносупресії призводить до збільшення ризику, пов'язаного з цією помилкою. Тому про відторгнення можна думати лише після того, як за допомогою відповідних діагностичних методів встановлена анатомічна цілісність трансплантата.
Тромбоз печінкової артерії
Тромбоз печінкової артерії - найбільш часте технічне ускладнення, що веде до неспроможності трансплантата або до смерті. Крім технічних факторів, тромбоз може бути викликаний надмірною інтра- і періопераційної інфузією факторів згортання і тромбоцитів. Після трансплантації печінки іноді виникає також дефіцит протеїну С, який є природним антикоагулянтом і виробляється печінкою.
У більшості випадків тромбоз печінкової артерії виникає протягом перших годин або днів після пересадки печінки. Допплеровское кольорове УЗД дозволяє діагностувати дане ускладнення, однак у дітей цей метод дає недостатньо достовірні дані. Крім того, у випадках відторгнення печінкову артерію важко побачити при допплерівського дослідженні, оскільки артеріальний ток уповільнений. Діагностика можлива лише за допомогою артеріографії. Частота тромбозу печінкової артерії при трансплантації печінки у дітей становить від 5 до 30%, і показник цей знаходиться практично в зворотній пропорції до розмірів дитини.
Майже в одній третині випадків тромбоз печінкової артерії протікає безсимптомно. Якщо ж є клінічні прояви, то виділяють три варіанти симптоматики, які іноді нашаровуються один на одного: блискавична форма печінкової недостатності з гангреною печінки, що вимагає негайної ретрансплантаціі; біліарние ускладнення, такі як тривале підтікання жовчі або билиарная стриктура; і епізоди хронічної бактеріємії з чітко обумовленими абсцесами печінки або без них.
Хоча і не хірургічні фактори можуть мати значення, проте роль, здавалося б, несуттєвих технічних помилок в етіології тромбозу печінкової артерії неможливо переоцінити. Доцільно периопераційне введення гепарину і інгібіторів аггрегации тромбоцитів. У грудних і маленьких дітей ми рутинно вводимо ці препарати протягом усього періоду госпіталізації.
біліарние ускладнення
Ранні та пізні біліарние ускладнення були раніше головною небезпекою при пересадці печінки. Їх загроза значно ослабла в міру вдосконалення хірургічної техніки, зокрема в зв'язку з тим, що перестали застосовуватися заміщення трансплантатом жовчного міхура і холецістоентеростомія. В даний час використовують лише реконструкцію за типом проток-в-проток або проток-в-нефункціонірующіх кінець Ру-Y-анастомозу. Ще одним фактором, що сприяв зниженню числа ускладнень, є поліпшення методів консервації печінки.
І тим не менше, частота ускладнень з боку біліарного тракту становить до теперішнього часу 10-15% і обумовлює, за даними світової статистики, від 2 до 10% летальних випадків при трансплантації печінки. У практиці сучасної трансплантології вважається, що всякий раз, коли є біліарние ускладнення, повинні виникати підозри на тромбоз печінкової артерії, оскільки основне кровопостачання жовчних проток трансплантата є артеріальним.
Первинна дисфункція трансплантата
Приблизно від 10 до 15% печінкових аллотрансплантатов доводиться заміщати протягом перших 2 місяців після пересадки в зв'язку з недостатньою їхньою функцією. У рідкісних випадках повної відсутності функції аллотрансплантата реципієнт може жити лише кілька годин і навіть менше, якщо не буде проведена повторна трансплантація. Найбільш частою причиною такого ускладнення є похибки при проведенні операції у донора або реципієнта, але існують і різноманітні інші причини, які можуть звести нанівець технічно прекрасно виконану пересадку.
Якщо трансплантація проводилася від донора, який має несумісну з реципієнтом кров за системою АВО, то причиною цього ускладнення може бути гуморальное відторгнення (обговорюється нижче). Слід підозрювати і ендотоксемії, яка здатна активізувати ті ж медіатори, які беруть участь в гуморальних імунних реакціях. Первинна дисфункція або відсутність функції трансплантата можуть бути також пов'язані з рядом інших, недостатньо відомих факторів, в тому числі і з помилками в проводився лікуванні.
імунологічні проблеми
Прекрасно проведена операція є лише початком шляху довжиною у все життя, успішно пройти який можна лише в тому випадку, якщо постійно підтримувати життєздатність трансплантата в боротьбі проти природних сил, спрямованих на його руйнування за допомогою відторгнення, інфекцій або припинення кровопостачання і відтоку жовчі. У довгостроковій перспективі відторгнення залишатиметься найчастішою причиною втрати трансплантата.
Відомо зі спостережень за тваринами, що печінка, в порівнянні з іншими органами, природно захищена від гуморального і клітинного відторгнення. Однак на практиці це залишалося лише теоретичним припущенням, що доводилося наполегливої безуспешностью пересадок печінки до тих пір, поки з появою в 1980 році циклоспорину А чи не стало можливим здійснювати складну і потужну імуносупресію. У практичних цілях доцільно виділити три форми відторгнення: (I) гуморальна або гіперактивна, (2) гостра або клітинна і (3) хронічна.
гуморальну відторгнення
Термін гуморальное відторгнення відноситься до того виду відторгнення, яке обумовлено попередніми антитілами. Резистентність печінки до антітрансплантантним антитіл підтверджується тим фактом, що пересадка печінки часто може бути успішно виконана при наявності АВО-несумісності. Однак платою за порушення правила АВО-сумісності є підвищення частоти втрати трансплантата. Застосування трансплантата, несумісного з АВО, може бути виправдано лише в надзвичайно рідкісних екстремальних ситуаціях. Антитіла проти трансплантата відносяться до ізоагглютініни як IgG, так і IgM, здатним викликати згортання з обструкцією мікросудинної мережі.
Якщо печінка піддається впливу цитотоксичних антитіл, то може статися таке ж руйнування мікросудинної мережі трансплантата, яке виникає при пересадці серця і нирок, хоча при пересадці печінки цей процес відзначається менш часто і протікає повільніше. У щурів і мавп, яким проводилися успішні повторні пересадки донорської шкіри, при трансплантації печінки відзначалося її відторгнення протягом декількох годин. При морфологічному дослідженні виявлялися депонування імуноглобуліну, артеріїт і ішемічний некроз трансплантата.
Подібні спостереження відзначалися і у людей, хоча цей вид блискавичного відторгнення не обов'язково пов'язаний з наявністю антідонорскіх цитотоксичних антитіл-попередників. Проте, позитивна цитотоксическая перехресна проба погіршує прогноз. Хоча гуморальное відторгнення і може відбуватися, проте відносна резистентність печінки щодо цього процесу безсумнівна і залишається незрозумілою. Печінковий трансплантат може нейтралізувати наявні антитіла впливом клітин Купфера або секрецією антигенів розчинної класу 1 великих комплексів гістосумісності (БКГ), які нейтралізують або змінюють антитіла.
Ціною виконання пересадки печінки при позитивній лімфоцітотоксіческой перехресної пробі є 30% -ва частота ранньої недостатності трансплантата. Незважаючи на це, ми не вважаємо, що при позитивній перехресної пробі слід відмовлятися від пересадки, якщо в ній є гостра необхідність. Пацієнти, які мають великий спектр цитотоксичних антитіл, зазвичай реагують проти будь-якого донора, а тому, якщо показання до пересадки печінки у них абсолютні і термінові, то вони можуть просто померти в очікуванні донора з негативною перехресної пробою.
Гостре або клітинне відторгнення
Гостре або клітинне відторгнення характеризується інвазією мононуклеарних клітин, які інтенсивно концентруються в портальній системі. Головними об'єктами деструкції є внутрішньопечінкові жовчні протоки, але пошкоджуються, крім того, артерії та вени ворітної системи. В результаті виникає падіння загального печінкового кровотоку, характерне для відторгнення. Центральні вени також можуть бути вражені, що веде до облітеруючого ендофлебітом і подальшого припинення кровотоку, як при синдромі Бадда-Кіарі. Виникають набряк трансплантата, внутрішньопечінковий холестаз і поразки паренхіми різного ступеня.
Активне лікування може призвести до ліквідації перерахованих симптомів. При відсутності відповідного лікування виникає рання деструкція трансплантата, а при недостатньому лікуванні - хронічне відторгнення.
хронічне відторгнення
Хронічне відторгнення характеризується артеріальною оклюзією, зникненням жовчних проток (синдром зникнення жовчних проток) і фіброзом різного ступеня. Характерна наявність рідкісних, але розташованих в «стратегічно» важливих ділянках, клітинних інфільтратів в портальній системі. Певну роль відіграють і антитіла. Хронічне відторгнення найбільш часто проявляється обструктивної жовтяницею, яка може прогресувати до печінкової недостатність після початкового періоду відносної схоронності синтетичної та інших видів функції печінки.
Гуморальну відторгнення клінічно проявляється в перші години або дні після трансплантації. Гостре відторгнення виникає в будь-який час, але частіше через дні або тижні після пересадки печінки. Ознаки хронічного відторгнення, які виявляються зазвичай при біопсії, відзначаються місяці і роки після трансплантації, але є повідомлення про розвиток цього ускладнення і через 3-4 тижні. Спроби настільки чіткого підрозділу навряд чи доцільні, оскільки гостре відторгнення може слідувати за сублетальні гуморальним, а хронічне зазвичай є наслідком недостатньо леченного або взагалі лікується гострого відторгнення.
Реакція "трансплантат проти господаря»
Печінковий трансплантат не тільки є об'єктом для імунної атаки, але здатний також підсилювати імунологічні реакції, спрямовані проти господаря, що призводить до розвитку реакції «трансплантат проти господаря» (РТПХ). Частота РТПХ точно невідома, оскільки реакція може бути легкою і, відповідно, важко розпізнається.
До особливого виду РТПХ відноситься той варіант даного ускладнення, яке виникає після трансплантації печінки від донора з сумісною, але не ідентичною, групою крові (наприклад, від донора з 0 групою до реципієнта з групою А). У цій ситуації гемоліз може бути викликаний ізоагглютініни, що продукуються лімфоїдними елементами в трансплантаті або мігруючими з нього, які пов'язують і руйнують еритроцити реципієнта.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер