Федеральний науково-клінічний центр дитячої гематології,
онкології та імунології ім. Дмитра Рогачова
Національне товариство дитячих гематологів і онкологів
Трансплантація гемопоетичних стовбурових
клітин у дітей
Киргизів Кирило Ігорович
к.м.н.
Скоробогатова Є.В. Качанов Д.Ю. Шаманська Т.В. Хісматулліна Р.Д.,
Скворцова Ю.В. Балашов Д.Н. Масчан М.А. Варфоломєєва С.Р. Масчан
А.А. Румянцев А.Г.
2. СТОРІНКИ ІСТОРІЇ
Перші алогенних трансплантації
гемопоетичних стовбурових клітин (ТГСК)
в світі виконані в 1957 р під
керівництвом Едварда Донналла Томаса
(США).
Всі пацієнти померли до 100-го дня.
Перша успішна ТГСК в Європі
виконана в 1965 р - хлопчик 6 міс. з
первинним імунодефіцитних
станом.
Сьогодні в світі виконано понад
1.000.000 ТГСК, в Європі - понад 500.000
Едвард Томас, лауреат
Нобелівської премії
трансплантація гемопоетичних
стовбурових клітин
Алогенна / Аутологічної ТГСК
Можливі джерела клітин при Алло-ТГСК:
• Родинний / неспоріднених донор: кістковий мозок (КМ)
або стовбурові клітини периферичної крові (СКПК) і
пуповинна кров (ПК)
• гаплоідентічной ТГСК (донор сумісний на 50%)
4. ТГСК: ДІТИ І ДОРОСЛІ
Основним видом трансплантацій у
дорослих в даний час є
аутологічні ТГСК, на відміну від
дітей, у яких більш часто
виконуються алогенних ТГСК
самі часте
показання до ТГСК у
дітей - лейкози,
солідні пухлини,
імунодефіцити,
апластические
анемії і хвороби
накопичення
5. Сучасні тренди
• Зростання числа трансплантацій від альтернативних
донорів
• Використання нових інтенсивних схем
хіміотерапії
• Покращення ситуації із супровідною терапією
• Нові препарати специфічної терапії,
можливість використання клітинних технологій
Приблизна
потреба в
ТГСК в рік в РФ
для дітей - близько
1000
трансплантацій
BMDW -
26.132.917
донорів
НІІГіПК - 5 ТГСК
НДІ ДОГіТ ім. Р.М. Горбачової -
100 ТГСК
ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра
Рогачова - 200 ТГСК
РДКБ - 80 ТГСК
ОДКБ №1 - 14 ТГСК
11. Види ТГСК 1 - від HLA-ідентичних родинних донорів 2 - від неспоріднених донорів 3 - гаплоідентічной 4 - аутологічні
Російська дитяча клінічна лікарня
види ТГСК
1 - від HLA-ідентичних родинних донорів
2 - від неспоріднених донорів
3 - гаплоідентічной
4 - аутологічні
Показання до ТГСК - ФНКЦ ДГОІ ім. Дмитра Рогачова
Алогенна ТГСК - найефективніша терапія при
гострих лейкозах високого ризику
проблеми
• Хвороба «трансплантат-проти-господаря»
• Інфекційні ускладнення
• Токсична смертність
• Рецидив
найчастіша причина летальності
частота 20-90% (ц / г аномалії, n ремісії)
Посттрансплантаційного терапія при ОЛ
Класична парадигма ТГСК
ТГСК - останній метод лікування
Подальша терапія не показана
немає терапії, ефективної після мегадозной
терапії
мієлосупресія і ризик інфекцій
можливість зниження GVL
«Нова» парадигма ТГСК
ТГСК - платформа для продовження терапії
клітинна терапія
«Селективні» антілейкеміческіе препарати
(Профілактичне або «випереджаюче» застосування)
23. Пацієнти групи високого ризику
• Стадія 4 (> 1 року) по INSS
• MYCN-ампліфікація, незалежно від
стадії і віку пацієнта
24. Група високого ризику: лікування
• Індукційна терапія:
- Хіміотерапія
- Аферез ГСК
- Хірургічне лікування +/- променева терапія
• Консолідуюча терапія:
- MIBG-терапія
- Аутологічної трансплантація ГСК
• Підтримуюча терапія
- 13-цис-ретиноєва кислота
- +/- імунотерапія
27. Токсичність терапії
28. Токсичність
29. Результати терапії на 15.05.15
Саркоми, актуальність ТГСК
• Знаходяться на другому місці за частотою в дитячій
популяції серед пухлин кісткової тканини після
остеогенних саркоми;
• Швидке зростання і раннє метастазування;
• Більше 50% пацієнтів починають отримувати терапію на
пізніх стадіях;
• Довгострокова виживання в групі несприятливого
прогнозу - 0-20%;
Пухлини ЦНС, актуальність ТГСК
• 30% пацієнтів з пухлинами ЦНС відносяться до високої
групі ризику, що характеризується поганою відповіддю на
стандартну комплексну терапію
• 35% дітей з ембріональними пухлинами молодше 4-х років,
яким неможливе проведення променевої терапії
• Складність підведення достатньої дози
хіміопрепаратів до пухлини, зважаючи на наявність
гематоенцефалічного бар'єру
• Відсутність загальноприйнятих стандартних схем лікування
рецидивів пухлин ЦНС, що мають високу смертність
35. Загальна та безрецидивної виживаність (2х річна) 40 пацієнтів з пухлинами ЦНС, які отримали ВДХТ з ауто-ТГСК
Ауто-ТГСК при солідних пухлинах
• Ауто-ТГСК для пацієнтів груп високого ризику має
прийнятною токсичністю і потенційно здатна
поліпшити результати лікування дітей;
• Оптимальним джерелом ГСК для трансплантації
є ПСК;
• Застосування Ауто-ТГСК як «терапії порятунку» при
хіміорезистентного формах захворювання неефективно;
• Найбільш часто спостерігаються видами токсичності після
Ауто-ТГСК є інфекційні ускладнення, мукозити
слизових шлунково-кишкового тракту і гепатотоксичність.
анемія Фанконі
Анемія Фанконі (АФ) - вроджене захворювання, вперше описане в
1927 році Гуїдо Фанконі.
• Вроджені вади розвитку
• Прогресуюча костномозговая недостатність
• Схильністю до розвитку злоякісних новоутворень
АФ - найчастіший вроджений синдром кістково-мозкової
недостатності: 1 на 100.000 живонароджених.
Гематологічні порушення - розвиток в дитячому віці: медіана - 7
років
Ризик розвитку МДС / ГМЛ і солідних пухлин становить 90% і 28%
відповідно до 40 років
анемія Фанконі
фенотипічні аномалії
прояви варіабельні
• меланіну-подібна пігментація шкіри (плями «кава з
молоком »)
• Характерне «пташине обличчя»
• Низький зріст
• Аномалії кісток скелета (особливо кистей рук і
променевих гостей),
• Микроцефалия
• Аномалії вух, серця і нирок
анемія Фанконі
Доступні терапевтичні опції
андрогени
Відповідь у 75% пацієнтів з АФ при початку терапії в дебюті цитопении. пізній
відповідь (до 12 місяців). Препаратом вибору може служити оксиметолон в дозі 25 мг / кг / день.
фактори зростання
Застосовувалися Г-КСФ, ГМ-КСФ і ІЛ-3 - частковий і нетривалий відповідь
експериментальна терапія
Етанерцепт - інгібування підвищеного апоптозу у відповідь на активацію TNFα, який реалізується за допомогою генерації надлишкової кількості
активних форм кисню, що ушкоджують клітини кісткового мозку пацієнтів з
АФ.
Трансплантація гемопоетичних стовбурових клітин
Досвід ФНКЦ ДГОІ / РДКБ
результати
Виживання. Медіана спостереження становить 31,9 місяця (3,8-246). для
пацієнтів,
трансплантованих в останні 5 років, показники виживаності наближаються до 80%.
Причини смертей були: комбінація РТПХ і інфекційних ускладнень (n = 5), інфекційні
ускладнення (n = 3), гостра і хронічна РТПХ (n = 2), рак язика (n = 1).
ТГСК при ПІД: Довгострокові результати
F. Porta et al
ТГСК при ПІД: Підбір донора перед ТГСК
Родинний / неспоріднених
донор
Сумісність: 10/10, можливо
9/10 (TCR a / b / CD19-деплеція)
гаплоідентічной донор
Сумісність:> 5/10
Нова технологія TCR a / b / CD19деплеція
пуповинна кров
Сумісність - не нижче 4/6
Оптимальна сумісність - 10/10
нейрометаболіческіе захворювання
Спадкові хвороби, викликані порушеннями обміну, що проявляються
прогресуючим відкладенням речовин певного типу в клітинах
різних тканин, наприклад глікогенози, лейкодистрофии, фукозідоз і
інші
Нозології розглядаються в даному повідомленні (нейрометаболические
захворювання):
• МПС I типу
• Хвороба Краббе
• Х-АЛД
• метахроматичні лейкодистрофия
мукополісахаридози
Група метаболічних захворювань сполучної тканини, пов'язаних з
порушенням обміну кислих глікозаміногліканів (GAG, мукополісахаридів),
викликаних недостатністю лізосомних ферментів обміну
гликозаминогликанов. Захворювання пов'язані зі спадковими аномаліями
обміну, проявляються у вигляді «хвороби накопичення» і призводять до різних
дефектів кісткової, хрящової, сполучної тканин
I тип - синдром Гурлер аутосомно-рецесивне захворювання
Laronidase не проникає через гематоенцефалічний бар'єр
II тип - синдром Хантера
III тип - синдром Санфіліппо
IV тип - синдром Морков
V тип - синдром Шейе
VI тип - синдром Марото-Ламі
VII тип - синдром Слая
Мукополісахарідоз I типу
КМ / ПСКК (n = 18)
Пуповинна кров (n = 1) -
непріжівленіе
Причини смерті:
• Інфекційні ускладнення (пневмонія змішаної етіології), n = 3
• Непріжівленіе, n = 1
Patient 2
Brain MRI before and after Auto-HSCT
Before Auto-HSCT
On Day + 60 after Auto-HSCT
56. Спостереження і реабілітація після ТГСК
50% пацієнтів вилікуваних пацієнтів мають 1 ізольоване
ускладнення в періоді після проведення комбінованого
лікування злоякісних захворювань, 15% - 2 і більше
ускладнень
Можливості реабілітації в ЛРНЦ «Русское поле».
Спеціальні програми для дітей раннього віку адже то,
що дитина не отримає в ранньому періоді, не отримає вже
ніколи.
Показаний контроль пізніх ускладнень по системам, адекватна
супровідна терапія
Пацієнтам показана вакцинація в декретованих терміни
після ТГСК (за рекомендаціями трансплантаційного центру)
