У ряді випадків остаточне відновлення кровообігу конеч-ності має бути відстрочено, оскільки у хворого є погрожую-щие життя системні порушення, такі, як метаболічний ацидоз, гіпотермія або коагулопатія. Час може знадобитися і на фікса-цію кісткових уламків, яка може передувати втручанню на ушкодженому посудині. В результаті тривалість теплової ішемії кінцівки може перевищити 6 ч. Щоб уникнути цього проводять часів-ве шунтування пошкодженої артерії або вени. Воно дозволяє підтримати кровопостачання кінцівки і зберегти її життєздатний-ність до стабілізації стану хворого або фіксації кісткових від-ламкими. Тимчасове шунтування можна також налагодити на період оцінки можливості реплантації при травматичної ампутації.
Методи усунення пошкоджень артерій і вен
Після створення доступу до судини проксимальніше і дистальніше місця ушкодження слід оцінити тяжкість ушкодження артерії або вени. Перед реконструкцією артерії слід видалити тромби з її проксимального і дистального відділів, які могли утворитися після травми. Тромб можна видалити за допомогою балонного катетера. Його обережно вводять в посудину до появи опору. Потім починаючи-ють повільне витяг катетера, одночасно роздуваючи балон, до
появи невеликого опору. Слід уникати перераздува-ня балона, т. К. Це може привести до додаткового поврежде-нию артерії. Відразу після тромбектоміі в проксимальний і лістальний відділи судини вводять гепарин (15-30 мл розчину, що містить 50-100 од / мл гепарину). Проводити хірургічну обробку кінців пошкодженої судини і накладати судинний шов рекомендується за допомогою налобной бінокулярної лупи (х2,5) з освітлювачем. Застосовують невеликі сосу-дист затискачі і пінцети, а також монофіламснтний шовний мате-ріал (поліпропілен 5/0 для великих артерій, наприклад стегнової або пахвовій, 6/0 або 7/0 для більш дрібних артерій, наприклад підколінної або плечової) на невеликих атравматичних голках.
Ушивання судини слід проводити тільки при невеликих колотих ранах або невеликих ятрогенних пошкодженнях артерій, що не вимагаю-щих хірургічної обробки. Такі пошкодження можна вшити од-ним або декількома окремими швами, які накладають на відстані 1 мм один від одного, відступаючи 1 мм від краю дефекту. Щоб уникнути стенозу при ушивання судини, для закриття дефекту можна використовувати латку з поверхневою вени.
Більш великі пошкодження артерій вимагають резекції її сегм-ту. Після цього іноді вдається накласти анастомоз кінець в кінець. При пошкодженні плечової артерії і стегнової артерії дистальніше відходження глибокої артерії стегна накласти анастомоз вдається навіть по-сле резекції сегмента довжиною в кілька сантиметрів. У таких випад-ях, щоб уникнути надмірного натягу, необхідно широко мо-білізовать проксимальний і дистальний кінці артерії. При цьому не можна перетинати великі бічні судини. Якщо під час мо-зації судини кінцівка була зігнута, перед накладенням анастомозу її необхідно розігнути, щоб переконатися, що довжина проксі-мального і дистального сегментів судини достатня для накладення анастомозу.
Останнім часом при травмі як військового, так і мирного часу все частіше проводять протезування судин (табл.). При забруднення-ванні рани слід використовувати аутотрансплантат з великою подкожу-ної вени неушкодженою ноги. Цей метод протезування вже в ті-чення багатьох років успішно використовується при пошкодженнях перифери-чеських судин і має хороші віддалені результати. Можуть викорис-тися також мала підшкірна вена ноги і латеральна підшкірна вена руки. Можливі випадки, коли аутотрансплантация поверхност-них вен неможлива через їхню відсутність, невідповідного разме-ра або поганий стан. У таких випадках для заміщення сегмента ар-терії або вени з успіхом використовують так кронові або тефлонові протези. Прохідність синтетичних протезів у віддалені терміни після протезування, мабуть, нижче, ніж венозних аутотрансплантатов. Раніше існувала думка про недоцільність при-трансформаційних змін синтетичних протезів при забрудненні рані не підтвер-дилось.
Після усунення дефекту судини в операційній виконують кон-контрольну артеріографію. Дослідження дозволяє оцінити герметич-ність судинного шва, виявити затікання рентгеноконтрастної середовищ-ства, виключити інші пошкодження судин, наявність емболів дис-Тальному місця пошкодження і тромбів.
При одночасному пошкодженні артерії та вени рішення про реконст-рукції вени залежить як від стану хворого, так і від стану вени. При нестабільній гемодинаміці, метаболічний ацидоз, коагулопатії або гіпотермії першочерговим завданням є зупинка-ка кровотечі і попередження масивної крововтрати. В даній ситуації найбільш розумно вшити дефект вени або перев'язати її. Пе-ревязка краща і при пошкодженні вен верхньої кінцівки дистальніше пахвовій області.
За відсутності метаболічного ацидозу, коагулопатії або гіпотер-ми Академії слід відновлювати прохідність вен, перев'язка яких значно погіршує відтік венозної крові, наприклад підколінної вени, стегнової вени проксимальніше впадання глибокої вени стегна або зовнішньої клубової вени. Методи реконструкції вен схожі з методами реконструкції артерій. Вони включають ушивання, подат-ються анастомозу кінець в кінець, закриття дефекту латкою з по-поверхневі вени (якщо ушивання призводить до значного змен-шенням діаметру судини), застосування венозних аутотрансплантатов або тефлоновим протезів. Для усунення дефектів загальної та зовніш-ної клубових вен, а також стегнової вени проксимальніше впадаючи-ня глибокої вени стегна використовують збірні протези великого діа-метра, які формують з декількох сегментів поверхневих вен, а також спіральні протези з венозних аутотрансплантатов. Як і сле втручання пошкоджена кінцівка повинна перебувати в при-піднятому положенні. Стан вени оцінюють за допомогою кольорово-го або постійно-хвильового допплерівського дослідження. При тром-бозе судинного шва за відсутності протипоказань призначають анти-коагулянти (спочатку гепарин, а потім варфарин). Антикоагулянтну терапію продовжують по крайней мере 3 міс.
Методи лікування пошкоджень великих артерій, примі-нявшіеся під час В'єтнамської війни і застосовуються в громадян-ської практиці в останні роки