Тампонада серця, або тампонада перикарда, - це ускладнення екссуда- тивного перикардиту, при якому тиск в перикарді підвищується на- стільки, що створює значну перешкоду притоку крові в шлуночки і викликає порушення їх діастолічного наповнення. Обсяг рідини, який потрібно для виникнення тампонади, варіює в широких пре- справах, будучи обернено пропорційним швидкості її накопичення і товщині париетального перикарда і прямо пропорційним товщині стін-ки шлуночка. Вона може розвиватися надзвичайно швидко, так як через нелінійного характеру розтяжності перикарда акумуляція в його порожнини невеликого додаткової кількості рідини при певних умо-вах може викликати різке підвищення внугріперікардіального тиску.
Етіологія. Найбільш частою причиною тампонади серця є крово- протягом в перикард (гемоперикард) після хірургічних операцій, травм, включаючи ятрогенні (перфорація серця катетером, серцево-легенева реа- НімАЦ), при зовнішньому розриві серця внаслідок інфаркту міокарда, розшарування аневризми аорти, гемофілії, а також при лікуванні антікоагу- лянтамі хворого з гострим перикардитом будь-якого генезу. Рідше тампонада ускладнює інфекційний перикардит, особливо гнійний або туберкулез- ний, і випіт неопластического або уремічного генезу.
Патофізіологія. Тампонада серця розвивається, коли тиск в порожнині перикарда досягає його рівня в порожнинах серця в період діастоли. Внача- ле стискаються праві відділи серця і порожнисті вени, в яких діастолічний тиск найменше, а потім, у міру подальшого зростання внутрішньо-перикардиального тиску, прогрессирующе підвищується діастолічний тиск і в лівих відділах серця. При цьому відбувається вирівнювання КДД в обох шлуночках і передсердях, чого не буває при миокардиальной НЕ-достатності, навіть різко вираженою. Вираженого застою в системних венах сприяє їх здавлення всередині порожнини перикарда і перегин в міс-тах впадання в праве передсердя. Особливо утруднений кровотік по печеноч- ним венах, які відчувають додатковий тиск ззовні від пери карда, що передається через діафрагму, що обумовлює більш раннє по- явище асциту, ніж периферичних набряків. У легких венозний застій, як правило, не виникає, так як надходження крові в них обмежена малим наповненням і викидом правого шлуночка.
При вирівнюванні діастолічного тиску в правих і лівих відділах серця значний вплив на гемодинаміку надає дихання, що ле- жит в основі виникнення парадоксального пульсу. Збільшення негативної величини внутрішньогрудинного тиску в фазу вдиху сприяє розтягуванню здавленого правого шлуночка, зростанню його викиду і по-дження крові в легені. Одночасно розширюються легеневі вени, дав- ня в них знижується, і венозний повернення до лівих відділів серця падає. Наповнення лівого шлуночка погіршується також через вибухне в його по- лость міжшлуночкової перегородки. В результаті на вдиху УОС і АТ умень- шаются, а при видиху, навпаки, зростають завдяки притоку до лівих відділів серця додаткового об'єму крові, який накопичився в легенях.
Підвищення тиску в системних і легеневих венах і КДД в шлунково ках, характерне для порушень гемодинаміки при тампонаді серця, од- ночасно є важливим компенсаторним механізмом, спрямованість ним на забезпечення адекватного наповнення серця і його викиду. Збільшен ня венозного припливу сприяє і опосредуемое нейрогуморальними механізмами звуження системних вен, а підтримці МОС - компенса- торная тахікардія. Незважаючи на підвищення КДД наповнення шлуночків при тампонаді страждає. У далекозашедших випадках відбувається зниження КДО і УТОС, що, незважаючи на артеріолярну вазоконстрикцию і зростання ОПСС, може призводити до критичного падіння АТ, гипоперфузии тканин і раз-витию шоку.
Клініка. Прояви тампонади серця обумовлені малим МОС і зас- Тоема в системних венах.
Скарги неспецифічні. Спостерігаються задишка, слабкість, головокруже- ня, а при повільному розвитку тампонади - також почуття тяжкості або біль в надчеревній ділянці та у правому підребер'ї і збільшення живота.
Зміна даних клінічного обстеження варіюють від ознак від- носительно помірного порушення гемодинаміки до розгорнутої картини шоку. Внаслідок малого МОС шкіра бліда, волога, пульс час- тий, малий, діурез знижений. Характерно набухання шийних вен і значне збільшення Ц У Д. Оскільки підвищений внутрішньо-перикардіальної тиск створює перешкоду наповненню серця на всьому протязі серцевого циклу, різке спадання шийних вен, відповідним ний зубця "у" флебограмми, не виражено, але відзначається протягом корот- кого періоду систоли передсердь (спад "х"). АТ має тенденцію до сниже- нию, але в початкових стадіях може зберігатися в межах понад 100 мм рт.ст. за рахунок артериолярной вазоконстрикції.
Важливе діагностичне значення має парадоксальний пульс внаслідок зниження систолічного артеріального тиску на вдиху більш ніж на 10 мм рт.ст. або 10%, від вихідного, який свідчить про виражених нарушені- ях гемодинаміки. Оскільки фізіологічна реакція АТ має ту ж на- правління, відрізняючись лише меншою виразністю, цей термін не можна вважати вдалим. У важких випадках парадоксальний пульс визначається пальпаторно, краще на сонній артерії, аж до повного зникнення
артеріальноїпульсації на вдиху. Він не є, однак, патогномоніч- ним для тампонади серця і зустрічається у ряду хворих з констриктивному перикардитом, рестриктивной кардіоміопатією, бронхообструктивним син- Дромом і гіповолемічного шоком.
При гострому виникненні тампонади розміри серця мало зраді ни, але значно збільшуються при відносно повільному накоп- лении перикардіальної випоту. Верхівковий поштовх ослаблений, іноді не визначається. Тони серця глухі, може зберігатися шум тертя перикарда. Додаткові тони, як і застійні хрипи в легенях, що не харак- терни. При хронічній тампонаде відзначаються збільшення печінки і ас-цит. Останній передує периферичних набряків, що має важливе диференційно-діагностичне значення.
Діагностика. Зміни на ЕКГ, хоча і поширені, неспецифічні. Відзначаються тахікардія, часто знижений вольтаж комплексу QRS, упло- щенние або негативні зубці Т. При великому обсязі випоту характер-на електричної альтерації, пов'язана з циклічними рухами серд ца в порожнині перикарда.
При рентгенологічному дослідженні розміри тіні серця можуть бути самими різними, хоча частіше збільшені. Пульсація її ослаблена. Більш важливою ве діагностичне значення має відсутність ознак венозного застою в легенях.
Найбільшу діагностичну цінність має ехокардіографія, яка дозволяє швидко і з високою точністю виявити випіт в порожнині перікар- та й провести диференціальну діагностику з констриктивним перікар- дітом і важкої миокардиальной недостатністю. Хоча діагноз тампона- ди грунтується на патофізіологічних умовах, її непрямими луна кардіографічних ознаками можуть бути збільшення амплітуди движе- ня міжшлуночкової перегородки при диханні, значне розширення нижньої порожнистої вени, що зберігається на вдиху, і особливо діастолічний здавлення правих передсердя і шлуночка на видиху, аж до повного зникнення (облітерації) їх порожнин, що свідчить про виравніва- ванні тиску в порожнині перикарда і правих відділах серця (G. Reeder. 1989).
Виконання катетеризації серця зазвичай не є необхідним для діагностики тампонади серця і може відстрочити надання допомоги. У неясний-них випадках уточнити діагноз дозволяє виявлення підвищених приклад- але до 20-25 мм рт.ст. і більше і однакових величин діастолічного давле- ня в порожнині перикарда і всіх чотирьох камерах серця. Про це можна побічно судити по вирівнюванню "заклинює" тиску в легеневих капілярах і середнього тиску в правому передсерді при правобічної катетеризації серця за допомогою катетера Сван-Ганц безпосередньо біля ліжка хворого. На кривій тиску в правому передсерді хвилі "а" і "v" накладаються один на одного.
Диференціальну діагностику проводять з іншими причинами гостро віз нікшего синдрому малого МОС - гіповолемією, інфарктом міокарда і
іншими захворюваннями, що протікають з вираженою миокардиальной недостатністю, а також масивної ТЕВЛА. Виключити гиповолемию легко дозволяє високу ЦВД. Проти левожелудочковойнедостатності свиде- тельствует відсутність ознак венозного застою в легенях, ритму галопу і систолічного шуму відносної недостатності атріовентрикулярних клапанів, а також вираженої дилатації порожнин серця і їх гіпокіне- зії. Масивна ТЕВЛА зазвичай супроводжується характерними зміни-ми на ЕКГ, однак з упевненістю виключити її можна лише після ви- ділення регионарной перфузії і вентиляції легенів за допомогою радіонук- Ліднєв сканування.
Насторожувати щодо можливості тампонади серця повинно соче- тание гіпотензії і ознак периферичної гіпоперфузії зі значно підвищеним і прогрессирующе зростаючими ЦВД і та- хікардіей при відсутності венозного застою в легенях. Підтвердити це перед- положення дозволяє виявлення парадоксального пульсу, електричної аль- тернаціі на ЕКГ і значного випоту в перикарді при ехокардіографії. Критерієм верифікації діагнозу може служити вирівнювання повишенно- го діастолічного тиску в правих і лівих відділах серця за даними катетеризації.
Основним ускладненням тампонади є шок.
Лікування. Як загрозливий стан тампонада серця вимагає неот- помилкового лікування - перикардіоцентезу. Він показаний у всіх випадках тампонади і зниження систолічного артеріального тиску більш ніж на 30 мм рт.ст. від його звичайного рівня. Найчастіше перикардиоцентез виробляють з субксіфо- їдальня доступу або при пункції в четвертому міжребер'ї зліва. Особ але виражений клінічний ефект дає аспірація перших 25-50 мл жид- кістки.
Засобом першої допомоги до перикардіоцентезу є забезпечення гемодинамічної підтримки наповнення шлуночків шляхом швидкого внут- РІВЕНЬ введення рідини, бажано плазми крові або колоїдних розчинів, зі швидкістю 100-500 мл / год. Це особливо важливо при неможливість ності виконання пункції перикарда. Сечогінні та інші препарати, що знижують переднавантаження, протипоказані.
Подальша тактика передбачає активне лікування основного забо-левания для запобігання рецидиву тампонади. Якщо ж це не вдається, в порожнину перикарда встановлюють катетер для постійного дренування і введення лікарських препаратів. У ряді випадків вдаються до хірургічес- кому лікування - часткової або повної перикардектомії.
Прогноз. Нерозпізнана тампонада серця є фатальною. Однак при своєчасному наданні допомоги найближчий прогноз зазвичай благо приємний. Виняток становлять випадки розриву серця, його значною травми і розшарування аневризми аорти. Віддалений прогноз залежить від ге- неза ураження перикарда.