Скопіюйте отформатированную бібліографічне посилання через буфер обміну або перейдіть по одній з посилань для імпорту в Менеджер бібліографій.
імпортувати
Черняєв С.М. 1. Неверов В.А. 2. Грохольський Н.В. 3
1 Кандидат медичних наук, 2 Професор, доктор медичних наук, Північно-Західний державний медичний університет ім. І.І. Мечникова, 3 лікар, СПб ГБУЗ Міська Маріїнська лікарня
ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ВІДКРИТИМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
У статті розглянуто - питання тактики надання медичної допомоги хворим з відкритими переломами кісток передпліччя в залежності від ступеня пошкодження для зниження ризику розвитку ускладнень, поліпшення анатомічних і функціональних результатів лікування.
Ключові слова: кістки передпліччя, відкриті переломи, етапне лікування, позавогнищевий остеосинтез, інтрамедулярний остеосинтез, БІОС.
Chernyaev S.N. 1. Neverov V.A. 2. Groholskiy N.V. 3
1 MD, 2 MD, Professor, North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 3 medic, SPb Mariinsky City Hospital
TREATMENT STRATEGY OF PATIENTS WITH OPEN FOREARM FRACTURES
The article considers questions of tactics of medical care to patients with open forearm fractures, depending on the degree of damage to reduce the risk of complications, improve the anatomical and functional outcomes.
Keywords: forearm, open fractures, staged treatment, external fixation, intramedullary fixation, loking osteosynthesis.
Таблиця №1. Розподіл хворих за локалізацією відкритих переломів.
Таблиця №2. Розподіл хворих за ступенем відкритого перелому за класифікацією Gustilo @Andersen.
Оцінку тяжкості відкритого перелому оцінювали за класифікацією Gustilo @Andersen [6]. Першу ступінь відкритого перелому мали 36 (66.7%) хворих, другу - 8 (14.8%) і найбільш важкі ушкодження третього ступеня спостерігали у 10 (18.5%) хворих.
У всіх хворих з переломами I і II ст. всього 44 (81.5%), проводили хірургічну обробку рани з подальшою іммобілізацією гіпсовою пов'язкою до загоєння ран. Після загоєння ран виконували погружной остеосинтез.
У 10 (18.5%) хворих з високоенергетичними травмами (III ст.) На першому етапі поряд з хірургічною обробкою рани виробляли первинну стабілізацію уламків в апаратах зовнішньої фіксації. З них 2 мали ушкодження в результаті укусу собаки. В 1 випадку сталося механічне пошкодження «болгаркою». У цього хворого було пошкодження декількох сухожиль розгиначів пальців і кисті. У однієї хворої в результаті падіння з 9 поверху на тлі поєднаної травми діагностовано важкий переломо-вивих Галеацці. У решти 6 пацієнтів травма отримана в результаті ДТП. У всіх цих хворих виконували фасціотомію з метою профілактики компартмент-синдрому. Надалі, по загоєнню ран, у 9 з них проведена конверсія апарату на інтрамедулярний остеосинтез, у однієї хворої лікування закінчено в апараті.
Пацієнтка Р. 44 року. Діагноз: Відкритий (III ст.) Окольчатий перелом обох кісток н / 3 правого передпліччя зі зміщенням уламків в результаті укусу собаки. (Рис.1 а, б) При надходженні проведена хірургічна обробка ран, первинна фіксація стрижневим апаратом зовнішньої фіксації. (Рис. 2 а, б).
Рентгенограми хворий Р. 44 років. Діагноз: Відкритий осколковий перелом обох кісток правого передпліччя. На рис. 1 при надходженні: а - в прямій проекції, б - в бічній проекції. На рис. 2 після накладення АВФ: а - в прямій проекції, б - в бічній проекції. На рис. 3 через рік після блокуючого остеосинтезу: а - в прямій проекції, б - в бічній проекції.
Виконувалися перев'язки ран під прикриттям антибактеріальної терапії. Після загоєння м'яких тканин, через 4 тижні проведена конверсія АВФ на блокуючий інтрамедулярний остеосинтез обох кісток передпліччя. Відразу після операції проводили ЛФК для розробки ротаційних рухів і рухів в суміжних суглобах. Через рік на контрольних рентгенограмах констатувала зрощення переломів обох кісток передпліччя (рис. 3 а, б), функціональний результат відмінний.
Результати та обговорення. Середньострокові і віддалені результати відслідковані у всіх 54 хворих. Консолідація переломів досягнута у 100% постраждалих. У 2-х випадках проводилося лікування в апараті зовнішньої фіксації на протязі 4 міс. проте зрощення основних уламків досягнуто не було. В обох випадках апарат був знятий і рекомендована максимальна розробка рухів в суміжних суглобах протягом 2 тижнів, після чого виконано блокуючий остеосинтез з використанням кісткової пластики. Спостереження в динаміці свідчило про хорошу перебудові аутотрансплантата. В обох випадках отримано відмінний анатомічний і функціональний результат. При лікуванні 2-х хворих з травмою в результаті укусу собаки в однієї хворої після конверсії апарату на стрижень досягнутий відмінний результат. У другій пацієнтки відламки передпліччя вдалося зростити в АВФ, але значне пошкодження м'яких тканин сформувало стійкі контрактури і ротаційна функція передпліччя повністю не відновилася. У хворого з травмою болгаркою після конверсії апарату на стрижні виконували етапне відновлення пошкоджених сухожиль, в результаті чого також досягнуто відмінний функціональний результат.
При оцінці результатів враховували анатомічний результат (наявність і вираженість деформації або її відсутність) і функціональний результат (відновлення опороспособности кінцівки і професійної діяльності, амплітуда рухів в суміжних суглобах). Застосовувалася досить проста і найбільш зручна форма оцінки результатів лікування за бальною методикою, розробленою Гірголавом [2]. Добрими вважалися результати від 8 балів і вище, задовільними 6-7 балів і незадовільними 5 і менше.
Таблиця №3. Результати лікування хворих з відкритими переломами кісток передпліччя (n-54).
Оптимальною тактикою лікування постраждалих з важкими відкритими переломами вважаємо етапне лікування. На першому етапі виконуємо фіксацію відламків в АВФ до загоєння ран і відновлення трофіки тканин. Далі виробляємо конверсію АВФ на блокуючий стрижень. БІОС кісток передпліччя має максимальною функціональністю, оскільки дозволяє почати в найближчому післяопераційному періоді активну реабілітацію, що дозволяє отримати відмінні функціональні результати при цих важких ушкодженнях. Слід зазначити, що накістковий остеосинтез в порівнянні з інтрамедулярних досить травматичний, вимагає тривалої післяопераційної зовнішньої іммобілізації, що може так само привести до втрати функціональності сегмента, а також досить травматичного видалення конструкцій.
На нашу думку, лікування «простих» відкритих переломів (I-IIст.), Не вимагає обов'язкової фіксації в АВФ, крім випадків високоенергетичних пошкоджень і укушених ран, так як вони є свідомо інфікованими. Лікування «простих» відкритих переломів (I-IIст.) На першому етапі можна проводити в гіпсовій пов'язці з "вікном" для виконання перев'язок під прикриттям антибактеріальної терапії до загоєння ран. В подальшому можливий перехід на погружной остеосинтез, переважно блокуючий інтрамедулярний, для уникнення контакту з зажівшей первинної раною, БІОС дозволяє почати і ранню реабілітацію для відновлення функції в мінімальні терміни.
- При лікуванні хворих з відкритими переломами кісток передпліччя I-IIст. кращий блокуючий інтрамедулярний остеосинтез, з попередньої иммобилизацией сегмента гіпсовою пов'язкою з "вікном" для виконання перев'язок до загоєння ран.
- Лікування хворих з високоенергетичними, важкими відкритими і осколкових переломами кісток передпліччя III ст. переважно вести поетапно: на першому етапі - стабілізація уламків кісток передпліччя в апараті зовнішньої фіксації до загоєння ран і відновлення трофіки м'яких тканин. Другим етапом доцільно проводити конверсію АНФ на погружной остеосинтез. З огляду на споконвічно пошкоджені м'які тканини і травматичність накісткового остеосинтезу, переважно виконувати остеосинтез блокуючим стержнем. При необхідності можливе одномоментне виконання кісткової пластики.
- Біомеханічні особливості блокуючого інтрамедулярного остеосинтезу виключають необхідність в зовнішній гіпсової іммобілізації і забезпечують можливість ранньої розробки рухів в суміжних суглобах, в тому числі розробці ротаційних рухів, що необхідно для досягнення максимального функціонального результату.