Виникнення свищів шлунка (СЖ) і дванадцятипалої кишки (ДПК) є складної хірургічної проблемою через розвиток смертельно небезпечних ускладнень
Косульніков С.О.
Обласний гнійно-септичний центр ім. святого Луки
Дніпропетровській обласній клінічній лікарні ім. І.І.Мечникова
Свищі - шлункові та дуоденальні з розвитком необмеженої абдомінальної інфекцією
Ключові слова, Key words: ускладнені пухлини, дніпропетровськ, пухлини, свищі, шлункові, дуоденальні, ускладнені, пухлин, пухлина
Виникнення свищів шлунка (СЖ) і дванадцятипалої кишки (ДПК) є складної хірургічної проблемою через розвиток смертельно небезпечних ускладнень, пухлини [1,2,3,6,7,9].
Летальність при лікуванні високих свищів шлунка і ДПК сягає до 40% -60% [1,6,7]. За даними Саєнко В.Ф. найчастіше зовнішні свищі ДПК розвивалися після операції з приводу виразкової хвороби - 38,7%; жовчнокам'яної хвороби-16,6%; панкреонекрозу 12,7%; пухлини шлунка і підшлункової залози по 5,3%; в результаті травм живота в 5,3% випадків. Стан хворих характеризується наявністю інфекції, порушенням кислотно-лужного та електролітного балансу, зниження маси тіла. Летальність склала від 22,2% при кінцевих свищах і 31,0% при бічних свищах [7].
Незважаючи на переваги консервативного лікуванням пухлини виразкової хвороби кількість свищів такої локалізації в останні 5. 7 років не стало менше, ніж у попередні десятиліття, коли оперативне лікування виразкової хвороби мало ширші підходи. Більш того, в даний час кількість і тяжкість пацієнтів, з виниклими свищами даної локалізації зросла. Дана обставина пов'язана з тим, що первинні операції на шлунку і 12-ти палої кишки зараз частіше проводяться при травмах, онкопроцесу і ускладнених виразках зазначених частин шлунково-кишкового тракту і часто супроводжуються розвитком гнійно-септичних захворювань і важкого сепсису [5,10].
На думку Шалімова О.О. з співавт. основними причинами виникнення свища пухлини травного тракту може бути неадекватне дренування черевної порожнини, не виконання декомпресії кишки, особливо після накладення швів, неадекватна оцінка стану ділянок анастомозу, пасивна тактика лікування евентерацію, травматичні маніпуляції на стінці кишки; застосування жорстких трубок для дренажів або неправильне їх розташування [8].
Розробити алгоритми комплексного лікування хворих з утворилися зовнішніми свищами пілородуоденальних зони і розвитком необмеженого перитоніту.
Матеріали та методи:
Залежно від ступеня поширення інфекційного процесу пухлини при утворенні дефекту цілісності полого органу, пацієнти розділені на три підгрупи. Перша підгрупа - дисемінована інфекція черевної полості- розлитої перитоніт, друга підгрупа - локальна інфекція - абсцеси черевної порожнини, і до третьої підгрупи віднесені пацієнти, у яких зовнішній свищ при адекватному первинному дренуванні не супроводжується значною запальною реакцією інфекційного генезу оточуючих і (або) віддалених від свища тканин.
Лікувальні заходи проводили з урахуванням поділу хворих на описані підгрупи. Цей поділ вкрай важливо для розуміння етапності проведення термінових і відстрочених маніпуляцій для порятунку життя хворого. У цій роботі ми розглянемо лікувальні заходи тільки на основі першої підгрупи (утворення дефекту пілородуоденальних зони супроводжується розвитком необмеженого перитоніту): оперативне втручання проводилося ургентно або після стабілізації гемодинамічних порушень і полягало в ліквідації джерела перитоніту і ретельної санації черевної порожнини. Під ліквідацією джерела перитоніту розумілося наступне: враховуючи тяжкість стану хворих, прагнули до оптимізації виконуваних дій: ревізія, санація і ретельне дренування гнійних затекло черевної порожнини, формування каналів місця неспроможності полого органу шляхом адекватного дренування і запобігання попаданню вмісту полого органу в вільну черевну порожнину.
Розроблено і застосовувалися на різних часових етапах, такі підходи до хірургічної корекції вад пілородуоденальних зони під час проведеної релапаротомии:
- 1. Ушивание свищуватого дефекту дворядним швом + накладення гастроентероанастомоза з соустя по Брауну - в 80ті роки. Спостерігалося 17 пацієнтів.
- 2. Ушивання свищуватого дефекту дворядним швом + формування поживних еюностому в 90-і роки. Спостерігалося 29 пацієнтів.
- 3. Ушивание свищуватого дефекту однорядним Атравматичний швом + формування обмеженого каналу норицевого ходу + установка поживного зонда в останнє десятиліття. Спостерігався 41 пацієнт.
У період від середини 70-х років до середини 80-х проводилися розширені хірургічні операції з накладенням обвідних анастомозів зазначені в пункті 1. Іноді виконувалися резекції шлунка, що несе свищі, пухлини в надії врятувати життя хворого. Розширені операції не проводилося тільки в разі крайньої тяжкості стану хворого, операцію закінчували санацією та дренуванням (за старими технологіями) черевної порожнини і ушиванням черевної стінки. В даний період часу практично були відсутні методики тривалого і адекватного ентерального харчування. Чи не застосовувалися санаційні релапаротомії. Була відсутня ефективна антацидних і противиразковий терапія. Летальність в цей період часу становила 56,5%.
З огляду на невтішні результати, подальший розвиток лікувальних методик під час релапаротомії при утворенні свищів пілородуоденальних зони в другій половині 80-х і до середини 90-х років завершувалося ушиванием свищуватого дефекту дворядним швом, адекватним дренуванням, проведенням перитонеального діалізу при наявності післяопераційного перитоніту і формуванням поживних еюностому. Дана методика виявилася менш травматичною, чи не затягувала проведення операції і дозволяла проводити тривале ентеральне, зондове харчування. Але в даний період часу проводилися тільки розробки проведення санаційних релапаротомії і ще не було обгрунтованих, патофізіологічних знань про патогенез пухлини підвищення внутрішньочеревного тиску. Санації проводилися в неадекватному температурному режимі і не оптимальними розчинами для санацій, а наука про повноцінність ентерального харчування тільки починала свій розвиток в Україні [4].
Розвиток знань про антацидний і противиразкової терапії в даний період часу також було далеко від сучасних уявлень.
В даний час стало зрозумілим, що розширення операцій за рахунок накладення гастроентероанастомоза, перестановки анастомозів або накладення поживних еюностому в умовах інфікованої черевної порожнини збільшують ризик утворення нових свищів і додаткових джерел пролонгування інфекції. Крім того, дані операції не забезпечують повного відключення вже наявного норицевого ходу і (або) не мають переваги в забезпеченні адекватного харчування хворого. Тривалість оперативного втручання у важкого хворого також є вкрай небезпечним і незаперечним фактором ризику. Смертність в даний період часу склала 39%.
Хворі, проліковані в останнє десятиліття і склали основну групу, піддавалися хірургічним методикам розробленим у міру накопичення досвіду лікування даного контингенту хворих.
Місця уражень шлунка або 12-ти палої повторно вшивають в основному однорядним, вузловим, Атравматичний серозно-м'язовим швом, зміцнюючи його, (при наявності рухомо-еластичною зони) однорядними, атравматичними швами для зняття механічної напруги з основного шва. Ретроспективно оцінюючи різні методики ушивання дефекту пілородуоденальних зони, потрібно сказати, що будь-які спроби локального закриття дефекту цієї зони приводили до неспроможності швів від 40% до 60% випадків. Що власне і має трапляться при спробах ушивання оточених, інфікованих, з крайовим некрозом тканин на тлі Тугоподвижность інфільтрату пілородуоденальних зони. Застосований нами однорядний (щадний) шов поліпшив ситуацію в зменшенні випадків неспроможності не більше ніж у 10%. Додатковим захищає шов фактором в останні роки став полімерний матеріал «Тахокомб». Пластини тахокомба нами застосовані у 12 пацієнтів, неспроможність розвинулася у 8, що явно не вирішує проблеми питання. Удосконалення місцевих способів закриття свищів пілородуоденальних зони не вирішує питання одужання хворого в цілому, тим більше під час релапаротомії з приводу різного ступеня поширеності перитоніту. Задовольняють результати лікування свищів даної локалізації, сприяли подальшим дослідженням і розробці комплексного механістичного підходу при проведенні оперативного лікування.
Після проведення релапаротомії проводимо ретельну санацію черевної порожнини (область пухлини), причому вибору сануючих розчину приділяємо пильну увагу. Далі проводили інтраопераційну, назоінтестінальном интубацию рентгенконтрастний живильним зондом - для тривалого ентерального харчування, зонд проводили на 30 - 40см. дистальніше місця ураження, щоб уникнути ретроградного закидання поживних мас через свищ. У порожнину шлунка на перший тиждень встановлюється додатковий декомпресійний зонд. Наступним етапом на дефект стінки кишки накладали однорядний, атравматичний шов зі зміцненням його атравматичними вузловими швами для зниження механічної напруги (при можливості). При наявності пластин Тахокомб, останній може бути накладено на зону анастомозу з метою його додаткового захисту.
Наступним важливим етапом ходу проведених маніпуляцій є дренування. Дренування зони ушивання норицевого отвору - одна з вирішальних маніпуляцій в забезпеченні одужання хворого в цілому. З огляду на вкрай високу ступінь розвитку повторної неспроможності, адекватне дренування дозволяє проводити практично повний збір всіх втрат соків пілородуоденальних зони, для їх повернення по живильному зонду, змішуючи їх разом з поживними сумішами або чергуючи їх.
Під час дренування місця ушивання пілородуоденальних зони необхідно встановити не менше двох дренажів по ходу формованого вами каналу на різній його глибині. А при необхідності (протікання вмісту повз дренажів і виникнення мацерації шкіри) встановити прямо біля виходу з черевної порожнини третій дренаж, для повного збору кишкових соків, що особливо важливо при наявності повного свища і великих втрат (понад 0,5 літра). Під час зондового харчування буквальне змішування пілородуоденальних соків і поживних сумішей не бажано, тому що відбувається «створаживание» продукту і неможливість його проходження по зонду. Годування легше проводити розбавляючи агресивне ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ вміст водою або електролітними сумішами, а білкові суміші вводити окремо. Якщо втрати вмісту великі - більше одного літра, то відфільтроване через 3-4 шари марлі ПІЛОРОДУОДЕНАЛЬНИМИ вміст вводиться в живильний зонд, чергуючи з поживною сумішшю - як крапельно, так і болюсно.
Застосовувані біологічні тампонади місця ушивання пілородуоденальних зони сальником або очеревиною в даній ситуації важливі більше не для зміцнення надійності швів, а для відмежування вільної черевної порожнини від агресивного вмісту і формування свищевого каналу в черевній порожнині для адекватного скидання свищуватого надзвичайно небезпечні. При цьому важливо додати, що чим довше формується свищевой канал, тим легше закривається свищ при поступовому видаленні дренажів. Терміни закриття зовнішнього свища пілородуоденальних зони при його середньостатистичному перебігу і відсутності стенозов цієї зони склав від трьох до п'яти тижнів. Дренажі віддалялися повільно, по 3-4 см. В тиждень, починаючи з кінця другого тижня, як термінів формування свищевого каналу і припинення загрози поширення виділень по черевної порожнини.
Розширення операцій за рахунок накладення гастроентероанастомоза, перестановки анастомозів або накладення поживних стом виробляли не часто (7% випадків), з огляду на негативний досвід збільшення обсягу операцій у важких хворих в умовах інфікування черевної порожнини. Реконструктивні операції з накладенням гастроентероанастомоза при пілородуоденальних свищах виробляли при неможливості проведення поживного зонда через зону первинного ушкодження травного тракту. Наприклад, при ушивання перфоративної виразки на тлі декомпенсованого рубцово-виразкового стенозу, не поміченого або не враховані під час первинної операції. Дану операцію необхідно виконувати, якщо просвіт травної трубки за дефектом 12-ти палої кишки менше одного сантиметра. В цьому випадку, навіть якщо вдасться провести живильний зонд за зону стенозу, він практично перекриє просвіт кишки для проходження природних соків шлунково-дуоденальної зони та буде перешкодою для природної харчової адаптації, що не призведе до закриття свища. Якщо під час первинної санації дану операцію провести не можна - важкий стан хворого, що вимагає обмеження часу операції або виражене інфекційне ураження черевної порожнини, то дану операцію проводять під час наступних етапних релапаротомий, після стабілізації хворого і купірування інфекційного процесу в черевній порожнині. При зберігається важкому стані хворого, затяжному перебігу інфекційного процесу і відсутності адекватної можливості проведення ентерального харчування накладають еюностому, використовуючи її як компромісний варіант. Наявність еюностомія дозволить проводити повноцінне ентеральне харчування хворого і підготувати його для відновлення пасажу їжі в майбутньому.