Також: Cholecystocolic fistula; Cholecystoduodenal fistula; Сholecystogastric fistula; Fistula of gallbladder; Choledochoduodenal fistula; Жовчний свищ; Біліарний свищ; біліодігестівних свищ.
Версія: Довідник захворювань MedElement
Загальна інформація
Короткий опис
Свііщ, або фістула, - патологічний канал, що з'єднує між собою або зовнішнім середовищем порожнисті органи або пухлина з поверхнею або будь-якої порожниною тіла. Зазвичай має вигляд вузького каналу, покритого епітелієм.
клінічна інформація
Захворювання, що характеризується аномальним сполучною каналом між жовчними протоками і іншим органом або анатомічної областю.
Аномальний канал в будь-якому місці жовчних шляхів з'єднана з іншими жовчними шляхами або іншими органами.
Аномальне сполучення між жовчовивідними шляхами та іншими органами або порожнинами.
Застосовується до:
-Холецістодуоденальний свищ
-Холіцістокішечний свищ
-Холецістогастральний свищ
-Холецістодермальний свищ
-біліодігестівние свищі
-Біліобіліарний жовчний свищ
-біліарний свищ
-жовчний свищ
Класифікація
А. Зовнішні
Зовнішні жовчні свищі можуть бути повними і неповними, постійними і рецидивуючими (періодично відкриваються)
Б. Внутрішні
У класифікації внутрішніх свищів прийнято розрізняти повні і неповні свищі, прямі і непрямі, прості і складні, а також розглядати їх зв'язок з анатомічними структурами.
Виділяють: біліодігестівние свищі (холецістогастральний, холецістодуоденальний, холецістотрансверзальний, гепатикою-холедоходуоденальний, гепатікохоледохогастральний, гепатікохоледохотрансверзальний); біліовазальние (біліовенозний, біліоартеріальний); біліоперікардіальние; біліобіліарние (холецістохоледохеальний, свищ між жовчним міхуром і загальним печінковим протокою); біліобронхіальние.
Етіологія і патогенез
З позиції МКБ -10 етіологічним фактором служить тільки перфорація стінки ЖП (Прорив жовчного міхура (K82.2)).
Однак прорив ЖП не є основним клінічним діагнозом, але лише його ускладненням. З точки зору основної, клінічно значущої патології до утворення свищів можуть привести:
- холецистит (гострий або хронічний) калькульозний або некалькульозний (будь етології, включаючи інфекційну - тиф і паразитарну - аскаридоз, амебіаз, ехіонококкоз);
- пухлини зони ЖП (шлунок, печінку, ДПК, товстий кишечник);
- синдром Міріззі і камені ЖВП будь-якої локалізації з повною або частковою обструкцією ЖПВ;
- перихолецистит і перівезікулярний абсцес, наприклад, при індуративний пакреатіте;
- ЯБЖ і ДПК з проривом (пенетрацией);
- тупі травми ЖВП;
- ускладнення холецистектомії (травма проток, залишення випали каменів в черевній порожнині);
- захворювання кишечника з його проривом (хвороба Крона, НВК).
Тривалий запальний процес з частими загостреннями жовчнокам'яної або виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки призводить до вираженого спайкового процесу в навколишніх тканинах, до деформації елементівгепатодуоденальну зв'язки. Від тиску конкрементів на тлі запалення або пенетрації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки розвивається пролежень стінки жовчного міхура або загальної жовчної протоки з наступною перфорацією в жовчні шляхи і остаточно формується біліодігестівних свищ. Найбільш часто формування свищів відбувається між жовчним міхуром і дванадцятипалої кишкою або печінковим вигином товстої кишки. Значно рідше формуються свищі між жовчним міхуром і шлунком або між жовчним міхуром і гепатохоледоха.
Якщо розглядати внутрішні свищі, то найбільш часто зустрічаються холецисто-дуоденальні (в 68% випадків), холецисто-товстокишкові в 5% випадків, холецисто-дуодено-кишкові в 5% випадків. Більшість свищів асоційоване з ЖКХ. Біліодігестівние свищі, викликані на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки, зустрічаються рідше в 5-23% спостережень. У 38% хворих біліодігестівние свищі можуть спостерігатися при злоякісних пухлинах травного каналу (пухлини шлунка, ободової кишки), а також при раку жовчного міхура і підшлункової залози.
Шкірні свищі утворюються після перкутанних холецістостомія і лапаротомий, що проводяться з метою виконання холецистектомії або з іншого приводу. Раніше були описані спонтанні шкірні свищі, проте з поширенням хіругія жовчнокам'яної хвороби їх кількість різко скоротилася. Описані випадки пов'язані крім ЖКХ з черевним тифом, з васкулітом жовчного міхура і використанням стероїдів, в результаті чого розвивається імуносупресія. стандартним механізмом освіти є некроз частини стінки ЖП, з її наступною перфорацією і формуванням абсцесу, який поступово проривається назовні через все шар черевної стінки. Часто зовнішній жовчний свищ поєднується з холецістодуоденальним свищом.
Епідеміологія
Вік: переважно дорослий
Ознака поширеності: Рідко
Співвідношення статей (м / ж): 0.3
Внутрішні жовчні свищі частіше зустрічаються у людей похилого віку з тривалим анамнезом жовчнокам'яної або виразкової хвороби (від 3 до 15-20 років і більше), неодноразово лікувалися консервативно в амбулаторних умовах або в стаціонарі з приводу загострення основного захворювання. середній вік пацієнта оцінюється як старше 60 років для спонтанних свищів асоційованих з ЖКХ і пухлинами і старше 40 років для ятрогенних свищів або свищів внаслідок гострого некалькулезного холециститу. Випадки асоційовані з ЯБЖ і ДПК значно "молодша", вік пацієнта від 25 років.
Свищі, обумовлені жовчнокам'яну хворобу, частіше зустрічаються у жінок, в той час як у чоловіків внутрішні жовчні свищі частіше викликані на виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки. Освіта свищів після холецистектомії оцінюється в середньому як 1: 1000.
З поліпшенням хірургічної допомоги, частота спонтанних зовнішніх жовчних свищів різко скоротилася. Більшості випадків зараз відбувається в країнах третього світу або у літніх пацієнтів в розвинених країнах. Огляд літератури за останні 52 роки показує трохи більше 50 випадків зовнішніх свищів.
Фактори і групи ризику
- похилий вік;
- ЖКХ;
- виразка ДПК;
- БК, НВК;
- променева терапія пухлин черевної порожнини;
- холецистектомія.
клінічна картина
Клінічні критерії діагностики
диспепсія; біль у правій клубової області; втрата ваги; лихоманка; флегмона шкіри живота; домішка жовчі в мокроті; здуття живота; діарея; жовтяниця; мелена; гематемезис; печінкова колька.
Cімптоми, протягом
Біліодігестівних (внутрішній) свищ.
Клініка внутрішніх свищів дуже мізерна, неспецифічна і зазвичай маскується основним захворюванням - хронічним калькульозним холециститом, виразковою хворобою шлунка і дванадцятипалої кишки та ін. За винятком жовчно-бронхіального свища, при якому в мокроті з'являється домішка жовчі.
Найчастіше наявність свищів слід підозрювати у осіб старшого та похилого віку у яких в анамнезі була ЖКХ, оперативні втручання в зоні печінки і ЖП, пухлини шлунково-кишкового тракту.
Міхурово-ободової свищі протікають з вираженим колітом, частим поносом, що призводить до порушення водно-сольового, білкового обміну та різкого виснаження хворого. Внаслідок цікавого взаиморасположения ОЖП і протоки ПЗ часто розвивається клініка панкреатиту з відповідною симптоматикою. Крім діареї, основними ознаками є лихоманка, біль у правому підребер'ї і жовтяниця (при холангіті).
При гастробіліарних свищах, основною ознакою є некупируются еррозівно гастрит.
Найбільш рідкісним вважається свищ між жовчними шляхами і кровеностним посудиною, коли розвивається гемобілія. До розвитку такого ускладнення привертають різні портокавальние анастомози, аневризми, гемангіоми, біопсія печінки. Класичними симптомами вважаються гастроінтестинальна кровотеча (мелена 90%, гематемезис 60%), печінкова колька (70%) і жовтяниця (60%)
В анамнезі є епізоди ниркової коліки. Скарги на жар, лихоманку, пітливість. До формування свища в області правого підребер'я відзначається набряк і почервоніння шкіри. При пальпації ця область гаряча на дотик, хвороблива. Навколишнє шкіра часто має ознаки целюліту (флегмони), що є основним приводом звернення. "Комок під шкірою" може спостерігатися, якщо жовчний міхур заповнює вентральную грижу або якщо процес пов'язаний зі злоякісним новоутворенням цій галузі.
Після формування свища зовнішній отвір, як правило, виявляється в правому підребер'ї, хоча були описані зовнішні отвори в області пупка, в поперекової області, і навіть сідничної області. Виділення варіюється варіюється в залежності від того чи присутній обструкція ЖП або ОЖП. Воно може бути гнійне (при емпіємі), слизової (при мукоцеле), жовчний (при відсутності обструкції). Маленькі камені в області свища часто підтверджують діагноз клінічно.
діагностика
Діагностика внутрішніх свищів буває скрутна. Передопераційна діагностика коливається в межах 10-43% (в залежності від інcтітуціональних можливостей клініки) і остаточний діагноз може бути часто тільки інтраопераційним. Для хірурга потрібно чималі знання, досвід і сміливість, щоб зважитися на оперативне лікування поза загостренням, коли діагноз не ясний. але лише підозрюємо.
а. Оглядова рентгенографія.
Виявляються ознаки і інша патологія, яка може їх викликати .:
1. Пневмобілія (аеробілія).
- Недавнє втручання на жовчних шляхах
--чрескожная або інтраопераційна холангіографія (невелика кількість повітря)
-Дисфункція сфінктера Одді
50% пацієнтів виявляється ця знахідка протягом 1 року)
-- міграція жовчних каменів
--рубцеві зміни, наприклад, при хронічному панкреатиті
--препарати, наприклад, атропін