Сучасний погляд на лікування ахалазії кардії
М. П. Корольов, д. М. Н. проф .; О. Б. Ткаченко,
СПбГПМА кафедра загальної хірургії з курсом ендоскопії
м. Санкт-Петербург
При рентгенологічне дослідження стравоходу з контрастною речовиною визначалася ступінь дилатації стравоходу, час затримки контрасту в стравоході, наявність / відсутність газового міхура шлунка, подовження і викривлення стравоходу. В результаті отриманих даних визначалася стадія процесу за класифікацією Б. В. Петровського. Розподіл за стадіями було наступним:
- стадія - 7 пацієнтів (8,2%)
- стадія - 33 пацієнтів (38,8%)
- стадія - 36 пацієнтів (42,4%)
- стадія - 9 пацієнтів (10,6%).
При ендоскопічному дослідженні оцінювався стан слизової оболонки стравоходу, моторика стравоходу, а також наявність органічної патології в зоні кардії.
Ендоскопічна ультрасонографія виконана у 12 пацієнтів: 7 жінок і 5 чоловіків. У одного пацієнта на момент звернення була I стадія, у 4-х II стадія, у 7-х III стадія. Всім пацієнтам виконана ендоскопічна ультрасонографія (апарат GF UM160 Olympus) на частотах 7,5; 12 і 20 МHz. У всіх випадках у порівнянні з контрольною групою (n = 12) достовірно визначалося потовщення м'язового шару стравоходу в області кардії (0,36 +/- 0,04 см проти 0,2 +/- 0,09 см. Причому у трьох пацієнтів з II стадією потовщення м'язового шару визначалося сегментарно (1/3 окружності по задній стінці) з чіткою диференціюванням циркулярного і поздовжнього м'язових шарів. у двох випадках при III стадії визначався дифузний рубцевий процес на всю товщину стінки стравоходу. у одного з пацієнтів в області кардії виявлено гіпоехогенні освіту 0,7х0,3 см виходить з іркулярного шару м'язового шару (лейоміома). Також інтерес представляє той факт, що у 4 пацієнтів, яким неодноразово повторювали балонну кардіоділатаціі протягом багатьох років і з тенденцією до збільшення інтервалу між дилатації кардії (відсутність клінічних проявів) при ЕУСГ в області кардії визначався дифузний дрібновогнищевий склероз стінки стравоходу без чіткої диференціювання шарів.
У зв'язку з довгим ригідні дистальним кінцем ультразвукового ендоскопа і косою оптики утрудняє візуалізацію при обмеженому просторі S-подібне викривлення стравоходу, з вираженою деформацією кардії вважали протипоказанням для виконання ендоскопічної ультрасонографії через високого ризику травматизації стравоходу.
На підставі проведених досліджень визначали технічну можливість виконання ендоскопічних методів лікування. Наявність перистальтики, відсутність органічного ураження в області кардії вважалися сприятливим прогностичним фактором. У той час як пацієнти з S-подібним викривленням стравоходу, провисання дна стравоходу нижче рівня кардії, наявністю органічної патології в зоні кардії вважалися кандидатами для оперативного лікування (резекції стравоходу з одномоментною пластикою шлунковим трансплантатом). Однак у всіх випадках виконувалися спроби виконання ендоскопічних методів лікування.
В якості ілюстрації до обґрунтування такої тактики можна привести клінічне спостереження: Пацієнт М. 18 років перебував на лікуванні в 5 хірургічному відділенні Маріїнської лікарні. З анамнезу відомо, що діагноз ахалазія кардії вперше поставлений 8 років тому, проте завесь період лікування АК не проводилося. В результаті на момент звернення у пацієнта на рентгенограмах стравоходу є розширення стравоходу до 8 см, провисання дна стравоходу нижче рівня кардії. При ендоскопічному огляді перистальтики не виявлено. Поставлено діагноз: ахалазія кардіі4 ст. Не дивлячись на описані раніше критерії відбору пацієнтові виконаний курс балонної діалатаціі. В результаті через 2 тижні стравохід скоротився до 4 см, провисання дна стравоходу не відзначається, кардіо розкривається до 0,6 см, дисфагія відсутня. Результат курсу балонної ділатацііоценен як хороший.
З огляду на подібні варіанти перебігу при лікуванні ахалазії кардії ми дотримуємося так званого «step up» підходу, т. Е. Ми починаємо лікування з найменш інвазивного методу і при необхідності переходимо до інших - більш інвазивних методів.
лікування:
У всіх пацієнтів незалежно від обраного методу лікування (ендоскопічний або хірургічний) застосовувалася медикаментозна терапія, спрямована на:
- корекцію моторики стравоходу (в залежності від стадії захворювання);
- лікування микотического езофагіту;
- зниження кислотопродуцирующей функції шлунка;
- лікування «застійного» езофагіту (обволікаючі та антацидні засоби) + щоденне промивання стравоходу.
Балон кардіоділатація виконана у 74 пацієнтів (87,1%), за допомогою балонів виробництва ОПМП (Н. Новгород) і Wilson-Cook. Застосовувалися дві методики в залежності від типу балона. Перший спосіб - дилатація по струні Направитель, другий спосіб полягає у використанні балонного дилататора, вдягається на ендоскоп. На відміну від дилатації по Направитель при другому способі виключено зміщення балона із зони кардії, в зв'язку, з чим йому віддавалася перевага у пацієнтів з різко деформованим кардіальним каналом і при ексцентричному розташуванні входу кардії.
Застосовувалися балони 30 і 35 мм в діаметрі. При дилатації дотримувалися наступних положень: експозиція балона - 7-20 хв, максимальний тиск в балоні - до 1 атм, з поступовим збільшенням тиску. Контроль тиску здійснювався за допомогою манометра (Wilson-Cook).
Безпосередні результати лікування:
- хороші - 37 (50,0%)
- задовільні - 33 (44,6%)
- незадовільні - 3 (4,0%)
- неоціненим - 1 (1,4%)
Середня тривалість часу без дисфагії - 7-8 місяців.
Протипоказаннями для кардіоділатаціі вважали:
- S-подібне викривлення стравоходу
- виражена атонія стравоходу з провисання стінок
- поєднання ахалазії кардії з грижею стравохідного отвору діафрагми і з епіфренальние дивертикулом
У 2-х випадках розвинулися ускладнення (2,7%) (перфорація і кровотеча з гострих виразок стравоходу).
Крім балонної кардіоділатаціі ми застосовували інтрамуральне введення ботулінічного токсину. Цей метод застосований у 10 пацієнтів; у 4-х пацієнтів балон кардіоділатація доповнена введенням ботулінічного токсину.
Ми використовували препарат «Диспорт» Ipsen Biopharm Ltd, в дозуванні 250 Е д, які вводилися рівними порціями (по 62,5 Е д) за допомогою ендоскопічного ін'єктора в 4 точки в м'язовий шар НСС. У 3х пацієнтів з огляду на дані ендоскопічної ультрасонографії в сегмент сфінктера з найбільш вираженим потовщенням вводилося більшу кількість одиниць ботулінічного токсину.
- Хороші - 9 (90%)
- Незадовільні - 1 (10%)
У всіх пацієнтів ефект розвивався протягом першої доби. В одному випадку ефекту від введення ботулінічного токсину не було. Тривалість часу без дисфагії - від 6 до 15 місяців. Ускладнень при застосуванні ботулінічного токсину не відзначено.
Перевагою даного методу є:
- короткий ліжко-день;
- низький ризик ускладнень;
- безболісність і як наслідок відсутність необхідності в анестезіологічному посібнику;
- одноразове введення препарату за одну госпіталізацію.
Незважаючи на очевидні переваги, даний метод має помітні недоліки: в першу чергу високу вартість лікування, а також необхідність у досить частих повторних процедурах, і організаційних проблем. У зв'язку, з чим від лікування тільки за допомогою ботулінічного токсину вирішено утримаються, при можливості перевагу стало віддаватися комбінованого методу (дилатація + ін'єкція ботулінічного токсину). Такий комбінований підхід за деякими дослідженнями (J. Mikaeli) дозволяє домогтися більш тривалої ремісії ніж при використанні цих методів окремо. Однак невелика кількість власних спостережень не дозволяє нам поки судити про результати лікування.
Оперативне лікування застосовувалося у 6 пацієнтів (7,1%). У 3х випадках (3,5%) була виконана кардіоміотомію по Геллеру-Суворовой. Показанням для оперативного лікування було: відсутність ефекту після балонної кардіоділатаціі (2), перфорація стравоходу при виконанні кардіоділатаціі (1). В результаті оперативного лікування клінічні прояви ахалазии кардії куповані, рентгенологічно також відзначалася позитивна динаміка. У 3х пацієнтів (3,5%) з S-образним стравоходом виконана резекція стравоходу з пластикою шлунком. Ускладнень оперативного лікування не було.
Також в нашій клініці є досвід стентування стравоходу при ахалазії кардії. Пацієнтка М. 82 років поступила в Маріїнську лікарню зі скаргами на дисфагію. В результаті обстеження встановлено діагноз ахалазія кардії IV ступеня. Стравохід мав S-подібне викривлення і виражену дилатацію просвіту. Ендоскопічні методи лікування виявилися неефективні, проте в зв'язку з супутньою патологією виконати оперативне лікування в обсязі резекції стравоходу не представлялося можливим. У зв'язку, з чим вирішено було стентоване стравохід саморасправляющіхся не вкритих нітінолових стентів MiTech. Після установки стента дисфагія пройшла. Протягом 1 року спостереження пацієнтка почуває себе добре, скарг на дисфагію не пред'являє. Ускладнень з боку стента за період спостереження не виявлено.
висновки:
Використання ендоскопічних та оперативних методів лікування ахалазії кардії в поєднанні з медикаментозною терапією дозволяють досягати хороших і задовільних результатів більш ніж у 90% пацієнтів.
З нашого досвіду лікування слід починати з неоперативних методів.
Використання ендоскопічної ультрасонографії може бути корисним при ін'єкції ботулінічного токсину (для більш ефективного розподілу дозування препарату).