1. Ведення хворих з важкою ЧМТ
1.1. Організація нейротравматологічним допомоги (рекомендації)
Всі регіони повинні мати добре організовану службу нейротравматологічним допомоги.
Служба нейротравматологічним допомоги постраждалим з важкою і середньої тяжкості ЧМТ повинна включати нейрохірургічне відділення, чергового хірурга-травматолога, чергового нейрохірурга, постійно готову до роботи операційну, укомплектовану обладнанням і персоналом, відділення реанімації та лабораторну службу, і все необхідне для лікування постраждалих з нейротравмою обладнання. Можливість проведення комп'ютерно-томографічного дослідження повинна бути забезпечена в будь-який момент. У важкодоступних регіонах, де немає нейрохірурга, місцевий хірург повинен вміти проводити ретельне неврологічне обстеження і первинні заходи спеціальної нейротравматологічним допомоги. Він зобов'язаний володіти жізнеспасающей операціями при оболонкових гематомах у постраждалих з клінікою вклинения стовбура мозку.
1.2. Обстеження постраждалих з тяжкою ЧМТ при надходженні у відділення реанімації (опції)
1.2.2. Комп'ютерна томографія (КТ) головного мозку
КТ є обов'язковим методом обстеження постраждалих з ЧМТ. Відносні протипоказання до екстреного проведення дослідження: нестабільна гемодинаміка (АТ систолічний нижче 90 мм. Рт. Ст. Необхідність постійної інфузії вазопресорів); некупірований геморагічний або травматичний шок.
За допомогою КТ необхідно визначити:
• Наявність патологічного вогнища (вогнищ), його топическое розташування.
• Наявність в ньому гіперденсівних і гіподенсівних зон, їх кількість, обсяг кожного виду вогнища (гіпер- і гіподенсівной частини) і їх загального обсягу в кубічних сантиметрах.
• Положення серединних структур мозку і ступінь (в міліметрах) їх зміщення (якщо воно є).
• Стан ликворосодержащих системи мозку - величина і положення шлуночків із зазначенням церебровентрікулярних індексів, форму шлуночків, їх деформації та ін.
• Стан цистерн мозку.
• Стан борозен і щілин мозку.
• Просвіт суб-і епідуральних просторів (в нормі не визначаються).
• Стан кісткових структур склепіння та основи черепа (наявність тріщин, переломів).
• Стан і вміст придаткових пазух носа.
• Стан м'яких покровів черепа.
При відсутності позитивної динаміки через 12-24 години проводять повторну КТ головного мозку. При наростанні і появу нової неврологічної симптоматики проводять екстрене КТ дослідження. Все КТ дослідження необхідно проводити в двох режимах: кістковому і мягкоткание. При краніофаціальної пошкодженні і підозрі на ліквору необхідне проведення КТ дослідження голови у фронтальній проекції.
1.2.3. Дослідження церебро - спінальної рідини
Для контролю запальних змін в лікворі (підозрі на менінгіт) необхідно проводити динамічне дослідження складу церебро - спінальної рідини. Поперекову пункцію проводять при відсутності дислокационной симптоматики, збереженої прохідності ликворопроводящих шляхів, щоб уникнути розвитку і наростання процесів вклинения і дислокації головного мозку.
1.2.4. неврологічний огляд
Ступінь порушення свідомості у постраждалих визначають по мовної продукції, реакції на біль і відкриванню очей. Кожен з цих показників оцінюють в балах за шкалою коми Глазго (ШКГ) незалежно від двох інших. Сума балів визначає глибину розладів свідомості - від 3 балів (глибока кома) до 15 (ясна свідомість).
Можлива оцінка ступеня порушення свідомості за класифікацією Коновалова О.М. і співавт. (1)
Відповідно до цієї класифікації 15 балам за ШКГ відповідає ясне свідомість, 13-14 балів - помірна оглушення, 11-12 балів - глибоке оглушення, 9-10 балів - сопор, 6-8 балів - помірна кома, 4-5 балів - глибока кома, 3 балам - позамежна кома (атонічне).
Крім того, оцінюються осередкові, окорухові, зрачковие і бульбарні розлади.
Необхідно повторювати огляд через кожні 4 години. Пацієнтів, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння, потрібно оглядати кожні 2 години. При зберігається пригніченні свідомості у хворого в стані алкогольного сп'яніння необхідно терміново провести КТ головного мозку.
1.3. Первинна допомога постраждалим з важкою ЧМТ (опції)
В наданні першої допомоги постраждалим пріоритетне значення мають заходи, спрямовані на відновлення і підтримання життєвоважливих функцій: дихання (відновлення прохідності дихальних шляхів, усунення гиповентиляционная порушень - гіпоксемії, гіперкапнії) і кровообігу (усунення гіповолемії, гіпотонії і анемії).
1.3.1. моніторинг
Проведення раціональної інтенсивної терапії повинно ґрунтуватися на моніторингу життєво важливих функцій. Слід прагнути до здійснення нейромоніторінга, моніторингу кровообігу, дихання і оксигенації. Оптимальним є безперервне вимірювання внутрішньочерепного тиску, контроль оксигенації мозку тим або способом (параінфракрасная церебральна оксиметрія або вимір насичення гемоглобіну в цибулині яремної вени через ретроградно введену канюлю), моніторинг артеріального тиску (краще - інвазивних способом), пульсоксиметр, моніторинг вмісту вуглекислого газу в кінцево видихуваних працях повітря і ЕКГ.
При можливості даний діагностичний комплекс може бути розширений за рахунок ультразвукового дослідження судин мозку, моніторингу центрального венозного тиску і визначення вмісту газів в артеріальній і венозній крові.
При проведенні ШВЛ уникають гіпервентиляції і пов'язаної з нею гипокапнии. При відсутності ознак внутрішньочерепної гіпертензії у хворих з тяжкою ЧМТ слід уникати тривалої гіпервентиляції PaCO2 10 мм або зміщенні серединних структур> 5 мм необхідно хірургічне видалення гематоми незалежно від стану хворого за шкалою коми Глазго.
- Всім хворим в комі з гострою субдуральної гематомою слід контролювати ВЧД.
- Хірургічне втручання показане також хворим в комі з субдуральної гематомою товщиною менше 10 мм і зміщенням серединних структур менше 5 мм, якщо спостерігається: зниження ШКГ на 2 бали і більше з моменту отримання травми до надходження в клініку, асімметріязрачков або відсутність фотореакції і мідріаз, підвищення ВЧД > 20 mm.hg
Терміни і методи операції
- У хворих з гострою субдуральної гематомою, при наявності показань до операції, хірургічне втручання повинно бути виконано в екстреному порядку.
- У хворих в комі видалення гострої субдуральної гематоми здійснюється шляхом краніотомії зі збереженням або видаленням кісткового клаптя і пластикою ТМО.
2.3. Хірургічне лікування забитих місць мозку
- При ударах мозку, що викликають прогресивне погіршення неврологічного статусу, стійку внутричерепную гіпертензію, рефрактерную до консервативного лікування, або ознаками мас-ефекту на КТ потрібне оперативне лікування.
- Показання до нього встановлюються також хворим в комі з вогнищами ударів в лобових і скроневих частках обсягом понад 20 см3, якщо зміщення серединних структур> 5 мм і / або є ознаки здавлення цистерн на КТ, а також, якщо обсяг вогнища забиття перевищує 50 см3.
Терміни і методи операцій
- Краніотомія з приводу видалення вогнищ розтрощення, що викликають загрозливий мас-ефект має такі ж екстрені показання, як і видалення внутрішньочерепних гематом.
- Біфронтальная декомпрессивная краніоектомія в перші 48 годин після травми є методом вибору лікування хворих з дифузним набряком мозку і внутрішньочерепної гіпертензією, рефрактерних до консервативного лікування.
декомпресивні операції
- Декомпресивні операції, що включають подвисочную декомпресію, скроневу лобектомію, гемікраніоектомію, можуть бути показані при стійкій внутрішньочерепної гіпертензії і дифузних паренхіматозних ушкодженнях у хворих з клінічними і КТ ознаками тенторіальних вклинения.
2.4. Консервативне лікування забитих місць мозку
- Хворі з вогнищами забоїв головного мозку без ознак неврологічного погіршення, а також з керованим ВЧД і незначним мас-ефектом на КТ можуть лікується консервативно, за умови моніторного контролю і КТ в динаміці.
2.5. Показання до операцій на задній черепній ямці
- Абсолютними показаннями до хірургічного лікування при пошкодженнях задньої черепної ямки є епідуральні гематоми понад 25 см3, пошкодження мозочка латеральної локалізації понад 20 см3, оклюзійна гідроцефалія, латеральна дислокація IV шлуночка.
- Консервативне лікування у хворих з ушкодженнями структур ЗЧЯ можна проводити при епідуральних гематомах обсягом менше 10 см3, латеральних пошкодженнях мозочка менше 10 см3, відсутності зміщення IV шлуночка і стовбурової симптоматики
- Вичікувальна тактика у хворих з ушкодженнями структур ЗЧЯ можлива при епідуральних гематомах обсягом 10-20 см3, пошкодженнях мозочка 10-20 см3 при латеральному розташуванні. У визначенні тактики лікування необхідно враховувати рівень свідомості, стан очного дна, дані акустичних стовбурових викликаних потенціалів. Таким хворим необхідні динамічні КТ дослідження, враховуючи ризик виникнення відстрочених гематом, швидкого розвитку оклюзії лікворних шляхів і декомпенсації хворого.
2.6. Хірургічне лікування вдавлених переломів кісток черепа
- При відкритих вдавлених переломах черепа, більше товщини кістки, необхідне оперативне втручання для попередження інфікування.
- Хворі з відкритим переломом черепа можуть лікуватися консервативно, якщо відсутні: ознаки пошкодження ТМО, значна внутрішньочерепна гематома, вдавлення більше 1 см, залучення повітроносних пазух, косметичний дефект, ранова інфекція, пневмоцефалія, сильне забруднення рани.
- Консервативне лікування закритого вдавленого перелому в кожному випадку вирішується індивідуально.
Терміни і методи операцій при вдавлених переломах
- Для зниження ризику інфікування рекомендується раннє хірургічне втручання.
- Усунення вдавлення і хірургічна обробка рани є основними елементами операції.
- При відсутності інфікування рани можлива первинна кісткова пластика.
- Лікувальні заходи при відкритих вдавлених переломах повинні включати антибіотики.