Е.С. Чикина, В.В.Левін,
ОAО "Вітчизняні ліки"
Залежно від пошкодження апоневрозу, що запобігає проникненню інфекції в порожнину черепа, виділяють закриті і відкриті ЧМТ, а закриті ЧМТ, в свою чергу, поділяють на струс мозку, забій мозку різного ступеня тяжкості, дифузне аксональное ушкодження, здавлювання головного мозку.
При ударі мозку важкого ступеня прогноз нерідко несприятливий. Смертність досягає 15-30%. Серед тих, що вижили значна інвалідизація, провідними причинами якої є психічні розлади, епілептичні припадки, грубі рухові і мовні порушення. Однак при адекватної тактики лікування, якщо відсутні обтяжуючі обставини і ускладнення, через 3-6 тижні спостерігається регрес внутрішньочерепної гіпертензії, менінгеальних симптомів, а також осередкової неврологічної симптоматики [6].
При здавленні мозку, як правило, потрібне термінове хірургічне лікування; прогноз так само, як і при дифузному аксонального пошкодження головного мозку, залежить від характеру і ступеня пошкодження життєво важливих структур мозку.
Таким чином, при ЧМТ вельми важливо правильно лікувати пацієнтів як в гострий період, так і для корекції наслідків травми. Одне з провідних місць в лікуванні займає медикаментозна терапія, спрямована на запобігання гіпоксії мозку, поліпшення обмінних процесів, відновлення активної розумової діяльності, нормалізацію емоційних і вегетативних проявів.
Серед нових ефективних фармакологічних ноотропних препаратів особливе місце займає фенотропил. надає виражене ноотропное, антигіпоксичну, психостимулирующее, антидепресивну, вегетостабілізуючу, анксіолітичну, антиастенічну і протисудомну дію [1]. Застосування фенотропілу у пацієнтів з ЧМТ вивчалося в декількох клінічних дослідженнях (табл. 1).
Таблиця 1
ЕФЕКТИВНІСТЬ фенотропіл У ХВОРИХ НА ЧМТ
Достовірно поліпшуються пам'ять, увагу, рахунок (за шкалою MMSE), якість життя. Є виражений антидепресивний ефект (по динаміці балів Госпітальній шкали тривоги і депресії)
П.П.Калінскій і співавт. [5] провели порівняльне вивчення динаміки астенічних і вегетативних змін у хворих в гострому періоді струсу головного мозку. Одна група хворих отримувала фенотропил в дозі 100 мг / добу (23 людини), інша - стандартну ноотропні терапію (20 осіб). Курс лікування тривав 1 міс, щотижня стан хворих оцінювався за допомогою ряду клінічних шкал. 18 (78%) осіб з основної групи вже після 1-х діб лікування фенотропілом в дозі 100 мг / сут суб'єктивно відзначили позитивний ефект лікування. Вони вказали на "з'явилися відчуття припливу сил", зменшення денної сонливості та загальної слабкості. До 7-го дня терапії фенотропілом все пацієнти відзначили зменшення астенії, втоми, одночасно з'явилося відчуття бадьорості, активності, зникла денна сонливість, покращився фон настрою. Незначна головний біль зберігалася тільки у 8 (35%) осіб. До цього ж періоду у 11 (55%) осіб 2-ї групи, які отримували стандартне лікування, зберігалися скарги астенічного характеру і помірні вегетативні прояви. До 14-го дня терапії тільки у 4 (17%) осіб, які брали фенотропил, зберігалися епізодичні скарги астенічного характеру. До цього ж періоду астенічні прояви в контрольній групі залишалися у 7 (35%) осіб (рис. 1).
Найчастішим наслідком ЧМТ є хронічна посттравматична енцефалопатія, яка нерідко є динамічний процес зі схильністю до прогредієнтності течією. До провідним клінічним синдромам посттравматичної енцефалопатії відносять: 1) синдром неврологічного дефіциту; 2) синдром психічних дисфункцій (психоорганический); 3) синдром вегетативної дизрегуляции (вегетативно-дистонический); 4) астенічний (астеноневротичний) синдром; 5) синдром ликвородинамических порушень; 6) епілептичний синдром. Хронічна посттравматична енцефалопатія характеризується головним чином астенізація, дифузної головним болем ( "важка голова"), запамороченням, зниженням пам'яті, розладом сну, осередкової неврологічної микросимптоматикой. При цьому характерні труднощі в зосередженні уваги і виконанні інтелектуальних завдань, емоційна лабільність, поліморфні прояви вегетативної дистонії, іпохондрія. Після ЧМТ можливі посттравматическая деменція, розвиток якої залежить від характеру ЧМТ та віку пацієнтів (частіше зустрічається у літніх), а також депресія [7]. За результатами експериментальних досліджень, у хворих з посттравматичними депресіями в віддаленому періоді локальний фактор, що ушкоджує втрачає своє визначальне значення і головну роль в патогенезі енцефалопатії починають грати нозонеспеціфіческіе загальномозкові реакції, одним з проявів яких і є депресія. При цьому підтвердилася спільність клінічних, нейропсихологічних і морфологічних (лімбічна система) змін при органічних (внаслідок закритих среднелегкіх ЧМТ) і ендогенних депресіях [2].
Разом з тим відомо, що ЧМТ сприяє як більш швидкому розвитку алкогольної залежності, так і більшої злоякісності її течії, що ще більше посилює клінічну картину посттравматичної енцефалопатії. У зв'язку з цим лікування хворих з наслідками ЧМТ має бути комплексним, що впливає на всі провідні синдроми посттравматичної енцефалопатії.
Ефективність фенотропілу при лікуванні наслідків ЧМТ також вивчалася в ряді досліджень.
Так, М.М. Одинак і співавт. [8] вивчали ефективність фенотропілу при лікуванні наслідків ЧМТ. Було обстежено 48 осіб у віці від 19 до 50 років з давністю ЧМТ від 1 до 10 років. Провідними клінічними синдромами були астенічний, психоорганічний, судомний, ликвородинамические порушення. Пацієнти склали 2 групи по 24 чоловік; 1-я група отримувала пірацетам по 400 мг 2 рази на день, 2-я група - фенотропил по 50 і 100 мг двічі на день. Лікування тривало 30 днів. Ефективність лікування оцінювалася на підставі динаміки мікроочаговие симптомів, за суб'єктивними відчуттями, за даними нейрокартірованія і транскраніальної ультразвукової доплерографії. Після закінчення курсу лікування дослідники відзначили більш виражений ефект фенотропілу, особливо в дозі 100 мг: поліпшення наступало вже на 3-4-й день і найбільш вираженим було у пацієнтів з астенічним синдромом. За суб'єктивною оцінкою (рис. 2) також відзначений найкращий ефект фенотропілу. У пацієнтів з судорожним синдромом на тлі його прийому не було зафіксовано жодного епілептичного нападу, і дані нейрокартірованія свідчать про позитивну динаміку.
С.Ю.Філіппова і співавт. [11] також вивчали ефективність фенотропілу у хворих з віддаленими наслідками ЧМТ у вигляді астенодепрессівних, невротичних, іпохондричних, поведінкових розладів, суїцидальних тенденцій. Вік хворих склав від 37 до 43 років, давність ЧМТ - від 7 до 10 років. Пацієнти були поділені на 2 групи: основну (16 осіб), в якій хворі отримували фенотропил в дозі 100 мг / добу протягом 30 днів, і контрольну (10 осіб), яка отримувала пірацетам у добовій дозі 800 мг, транквілізатори і загальнозміцнюючі засоби ( вітаміни). Проводилась оцінка рівня депресії і тривоги по ряду спеціалізованих шкал, вивчалися пам'ять і інтелект. Окремо оцінювалися сенестопатические, психопатоподібні і емоційно-вольові порушення у пацієнтів основної та контрольної груп по 5-бальній шкалі (рис. 3), в якій мінімального балу відповідає максимальна вираженість порушень. На тлі лікування пацієнти обох груп відзначили поліпшення пам'яті і уваги, проте динаміка поліпшення здібностей до запам'ятовування була більш виражена в основній групі. У пацієнтів обох груп нормалізувався сон, зменшилися метеолабільністю прояви і емоційно-вольові порушення. Разом з тим у осіб, які отримували фенотропил, повністю регресувати тривога, підвищився фон настрою, зникли суїцидальні думки, з'явилася критичність до свого стану.
А.Ю. Савченко і співавт. [9] вивчали ефективність фенотропілу у 33 пацієнтів від 40 до 60 років з наслідками ЧМТ у вигляді забою головного мозку середнього або важкого ступеня в області лобової або тім'яної часткою. Давність травми склала від 1 до 3 років. Оцінка неврологічної симптоматики проводилася за оригінальною шкалою, розробленою в Омській клініці неврології і нейрохірургії [10], використовувалися шкали MMSE [13], EuroQol [12], Госпітальна шкала тривоги і депресії [14].
На тлі курсового лікування відзначалися достовірні (p<0,05) изменения в неврологическом статусе: редукция недостаточности III пары черепно-мозговых нервов, снижение выраженности парезов и регресс координаторных нарушений. При оценке MMSE было выявлено достоверное (p<0,05) улучшение ряда показателей когнитивного статуса (табл. 2), уменьшилась выраженность депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии: подшкала "Тревога" — 9,7 ± 1,1 балла до лечения и 5,4 ± 0,7 балла — после него (p<0,05); подшкала "Депрессия" — соответственно 10,2 ± 1,0 и 6,2 ± 0,7 балла (p<0,05).
На тлі лікування фенотропілом у хворих достовірно (p<0,05) улучшилось качество жизни по всем подшкалам EuroQol (табл. 3).
Таким чином, фенотропил ефективний у хворих як в гострий період ЧМТ, так і при лікуванні її наслідків. Очевидне дію препарату настає вже після декількох днів прийому і зберігається протягом усього періоду лікування. Поєднання ноотропного і антидепресивної дії дозволяє комплексно підходити до проблеми лікування пацієнтів з ЧМТ, а також є свого роду заходом профілактики затяжних хронічних депресій (без класичних антидепресантів). Характерна особливість фенотропілу, що відрізняє його від інших натрапив, - наявність протисудомної дії, що підтверджено експериментальними дослідженнями на тварин [1]. Звичайно, уточнення всіх механізмів протисудомної дії, підбір доз для лікування епілепсії та визначення місця фенотропілу в ряду антиконвульсантів - це завдання наступних клінічних досліджень, але вже зараз зазначена особливість препарату дозволяє широко застосовувати його у пацієнтів з ЧМТ, починаючи з гострого періоду, не побоюючись розвитку посттравматичної епілепсії.
Фенотропіл® - Досьє препарату