Російський кардіологічний науково-виробничий комплекс МОЗ Росії, Москва
Легеневе серце (ЛС) - це гіпертрофія правого шлуночка, що розвинулася при захворюваннях, що вражають функцію або структуру легенів або те й інше одночасно, за винятком випадків, коли зміни легких яв ляють результатом первинного ураження лівих відділів серця чи вроджених вад серця.
Відповідно до класифікації ВООЗ, запропонованої в 1960 р все захворювання, що призводять до розвитку ЛС, поділяють на три групи:
1. Захворювання, первинно впливають на проходження повітря в легенях і альвеолах. До цієї групи належить 21 нозологія: хронічний бронхіт, бронхіальна астма, емфізема легенів, туберкульоз, пневмоконіози, бронхоектатична хвороба, саркоїдоз, еозинофільна гранульома, бериліоз, хронічний дифузний інтерстиціальний фіброз, системний червоний вовчак та ін.
2. Захворювання, первинно впливають на рухи грудної клітки: кіфосколіоз та інші деформації грудної клітки, плевральний фіброз, хронічні нервово-м'язові захворювання (наприклад, поліомієліт), альвеолярна гіповентиляція, в тому числі ідіопатична, а також стан після торакопластікі.
3. Захворювання, первинно вражають легеневі судини: первинна легенева гіпертензія (ПЛГ), вузликовий поліартеріїт, інші артеріїти, тромбози і емболії (в тому числі паразитарні) судин легенів, здавлення стовбура легеневої артерії та легеневих вен пухлинами середостіння, аневризмою та ін.
Основною ланкою патогенезу ЛЗ є зменшення сумарного поперечного перерізу судин легких. При цьому у пацієнтів, що відносяться до 1 і 2-й групі захворювань за класифікацією ВООЗ, це відбувається внаслідок спазму дрібних легеневих артерій у відповідь на альвеолярну гіпоксію. Цей феномен був описаний вперше в 1946 р Von Euler і Liliestrand. У хворих, що відносяться до 3-й групі, звуження легеневих артерій виникає не тільки внаслідок вазоспазму, якому не передує альвеолярна гіпоксія, але також через звуження або закупорки їх просвіту в результаті тромбозів і емболій. некротизирующего артериита (ПЛГ, системні васкуліти). Зменшення сумарного поперечного перерізу судин легких призводить до зростання загального легеневого судинного опору і підвищення тиску в малому колі кровообігу. У цих умовах праві відділи серця і, в першу чергу, правий шлуночок, відчувають перевантаження тиском, а в подальшому, при розвитку недостатності тристулкового клапана, і обсягом. Це призводить до гіпертрофії і дилатації правого серця. З перебігом хвороби може відбутися зрив компенсації - розвивається правошлуночкова недостатність. яка є останньою стадією даного стану.
Діагностика ЛЗ. як правило, не представляє труднощів і полягає в виявленні гіпертрофії і дилатації правих відділів серця у пацієнтів з перерахованими захворюваннями. Основними методами, що дозволяють визначити збільшення правого серця, є електрокардіографія, рентгенографія органів грудної клітини, ехокардіографія (ЕхоКГ).
Лікування пацієнтів з ЛЗ комплексне. Воно спрямоване на зниження тиску в легеневій артерії (ЛА), усунення легеневої і серцевої недостатності, чого можна домогтися своєчасної та адекватної терапією захворювання, що приводить до його виникнення.
Більш докладно лікування конкретних хвороб, які ускладнюються розвитком ЛЗ, описано у відповідних монографіях. У даній статті будуть розглянуті підходи до терапії власне ЛЗ.
До загальних рекомендацій для хворих з ЛЗ можна віднести дотримання режиму праці і відпочинку з виключенням надмірних фізичних навантажень, особливо у пацієнтів з ознаками недостатності кровообігу. Слід уникати простудних захворювань і, перш за все, грипу, які можуть призводити до значного погіршення клінічного стану хворих з хронічними бронхолегеневими захворюваннями та ПЛГ. Перебування в умовах високогір'я також може привести до погіршення стану, так як посилює вазоконстрикцію у відповідь на альвеолярну гіпоксію, що розвивається в горах. Жінкам з ПЛГ при виборі методу контрацепції слід мати на увазі, що протизаплідні таблетки можуть викликати прокоагуляціонних зміни в системі згортання крові і внаслідок цього приводити до обваження стану.
Ця група лікарських засобів є однією з головних в лікуванні пацієнтів з легеневою гіпертензією (ЛГ) і ЛЗ. Основною метою призначення вазодилататорів є зниження тиску в малому колі кровообігу і попередження недостатності кровообігу. Раніше за все у пацієнтів з ЛЗ почали застосовувати препарати з групи a-блокаторів (фентоламін, празозин), потім - гидралазин, нітропрусид натрію, нітрогліцерин. Все перечісленниепрепарати приводили до достовірного зниження тиску в ЛА і загального легеневого судинного опору, підвищення серцевого викиду. Проте, ряд причин обмежив широке застосування цих препаратів у хворих з ЛЗ. В першу чергу, це викликається ними системна артеріальна гіпотонія, що не дозволяє призначати високі дози ліків, необхідних для адекватного зниження тиску в малому колі кровообігу. Крім того, при тривалому застосуванні деяких вазодилататорів (наприклад, нитропруссида натрію) розвивається толерантність, яка потребує постійного збільшення їх дози.
Ця група лікарських засобів є однією з головних в лікуванні пацієнтів з легеневою гіпертензією (ЛГ) і ЛЗ.
У подальших роботах (S. Rich, 1985) було показано, що застосування ніфедипіну ефективно не тільки при короткочасному призначення, але і при тривалій - до 2 років і більше терапії.
Призначення ніфедипіну в максимально переносимих дозах (до 240 мг / добу) призводило до достовірного зниження тиску в ЛА у половини пацієнтів з ПЛГ, які вважаються найменш перспективною в плані лікування групою.
Основним механізмом дії ніфедипіну є розслаблення гладких м'язів судин внаслідок зменшення внутрішньоклітинного руху іонів кальцію під час скорочення.
Ніфедипін випускається в різних формах. Крім ніфедипіну короткої дії, який в даний час застосовується вкрай рідко - для проведення гострих проб, купірування гіпертонічних кризів, створені його пролонговані форми, при яких поступове повільне вивільнення препарату відбувається протягом 24 год. Це дозволяє запобігти або, принаймні, значно зменшити вираженість таких побічних реакцій, як тахікардія, системна гіпотонія, почервоніння обличчя, гомілок, набряки стоп, що обмежує призначення препарату в адекватних дозах.
Крім антагоністів кальцію дигідропіридинового ряду, до яких відноситься ніфедипін, для лікування хворих з ЛЗ можуть застосовуватися бензотіазепіну (дилтіазем). До переваг препаратів відноситься відсутність тахікардії при їх застосуванні, до недоліків - більш слабке в порівнянні з дигідропіридинами судинорозширювальну дію.
В останні роки в клінічну практику впроваджені нові антагоністи кальцію - амлодипін і исрадипин. Препарати зарекомендували себе як високоефективні лікарські засоби для лікування як системної гіпертензії, так і ЛГ.
Слід зазначити, що тактика призначення антагоністів кальцію у пацієнтів з ЛЗ дещо відрізняється від такої при терапії інших захворювань і полягає в дотриманні основних чотирьох правил.
Правило перше: дозу препаратів слід "титрувати", починаючи з невеликих доз і поступово їх збільшуючи, доводячи до максимально переносимої.
Для ніфедипіну початкові дози становлять 20-40 мг / добу; кожні 3-5 днів дозу збільшують на 20 мг / добу.
Ісрадіпін: початкові дозування 2,5-5 мг / сут, кожні 3-5 днів доза підвищується на 2,5-5 мг / сут.
Дилтіазем: початкова доза 30-60 мг / сут, кожні 3-5 днів дозу збільшують на 30 мг / добу.
Правило друге: підібрати дозу препарату з урахуванням рівня тиску в ЛА: при систолічному тиску в легеневій артерії (СДЛА), визначеному при катетеризації правих відділів серця або ЕхоКГ-дослідження менше 50 мм рт.ст. ніфедипін - 40-60 мг / сут, исрадипин - 75-10 мг / сут, дилтіазем - 120-180 мг / добу; при СДЛА від 50 до 100 мм рт.ст. ніфедипін - 80-120 мг / сут, исрадипин - 10-12,5 мг / сут, дилтіазем - 180-240 мг / добу; при СДЛА понад 100 мм рт. ст. ніфедипін - 120-180 мг / сут, исрадипин - 12,5-15 мг / сут, дилтіазем - 240-360 мг / сут.
Правило третє: диференційовано підходити до виникаючих побічних ефектів при призначенні антагоністів кальцію: в той час як системну гіпотонію і виражену тахікардію можна віднести до серйозних побічних реакцій, що вимагає корекції дози, такі побічні ефекти, як почервоніння кінцівок, обличчя, відчуття жару, набряки щиколоток НЕ повинні викликати паніки у лікарів.
Правило четверте: чи не очікувати негайного ефекту від антагоністів кальцію, так як лише в чверті випадків можна спостерігати швидкий, розвивається через кілька днів від початку терапії поліпшення, в інших випадках помітне клінічне поліпшення спостерігається, як правило, лише через 3-4 тижні.
Є ряд повідомлень про ефективне призначення нітратів пролонгованої дії у пацієнтів з ЛЗ. Найчастіше це хворі на хронічні обструктивні захворювання легенів і супутньої ІХС. До недоліків препаратів, крім часто виникає головний біль, мож віднести швидко розвивається до них толерантність. Цього небажаного ефекту позбавлений препарат молсидомін. який може з успіхом застосовуватися у даної групи пацієнтів. Доза препарату для лікування хворих з ЛЗ становить 8-16 мг / сут.
Інший групою лікарських препаратів, що використовуються у пацієнтів з ЛЗ, є простагландини.
Передумовою до їх впровадження в клінічну практику послужили дослідження, виконані в 70-х роках, в яких було показано, що простагландини відіграють важливу роль у підтримці судинного тонусу як в нормальних умовах, так і при різних формах ЛГ.
З середини 80-х років простагландин Е1 почали застосовувати вже і для лікування пацієнтів з ЛГ. Позитивною якістю препарату було те, що 70% його інактивується в легких і при внутрішньовенному введенні препарат надходить у велике коло кровообігу в мізерно малій кількості, не викликаючи помітної системної гіпотонії. Крім того, препарат має виражену антиагрегантну дію, що робить його ще більш привабливим для терапії хворих з ЛЗ і ЛГ. багато з яких мають схильність до тромбозів. У той же час значним недоліком простагландину Е1 є необхідність його постійного внутрішньовенного введення для підтримки вазодилатації.
Тому для тривалої інфузії застосовують спеціальний портативний насос, з'єднаний з катетером Хікмана, який знаходиться в яремної або підключичної вени. Ускладнення при тривалому введенні простагландину Е1 пов'язані, як правило, з порушенням роботи інфузійної системи (наприклад, тромбозом або інфекцією катетера), пошкодженням насоса або припиненням інфузії внаслідок найрізноманітніших причин. Дози препарату. застосовуються у хворих з ЛГ, варіюють від 5 нг / кг / хв до 100 нг / кг / хв. У Російському кардіологічному науково-виробничому комплексі застосовується наступна схема призначення препарату: початкова доза - 5-10 нг / кг / хв, надалі поступово збільшується до 30 нг / кг / хв. При такому призначенні максимальна легенева вазодилатація може бути досягнута з мінімальною кількістю побічних реакцій, до яких відносяться, системна гіпотонія, болі в серці невизначеного характеру, головні болі і болі в животі, почервоніння обличчя і кінцівок, нудота.
Слід зазначити, що простагландин Е1 призначається пацієнтам з ЛГ, як правило, лише в якості монотерапії. У той же час може бути виправдане його поєднання з іншими вазодилататорами. зокрема, антагоністами кальцію, враховуючи різницю в механізмах їх вазодилатирующего ефекту. Нами була запропонована схема курсового застосування простагландину Е1. вводиться в добовій дозі 60 мкг на тлі постійного прийому антагоністів кальцію. При застосуванні цієї комбінації протягом 21 дня більш ніж у половини пацієнтів відзначалося поліпшення клінічного статусу. При цьому побічні реакції (зокрема, системна гіпотонія) були виражені незначно і не приводили до скасування препаратів.
Останнім часом в клінічну практику лікування ЛГ впроваджується оксид азоту (II) (NO). Його вазодилатуючу дія заснована на активації гуанілатциклази в клітинах гладеньких м'язів легеневих судин, яке призводить до підвищення рівня цикло-ГМФ і зниження внутрішньоклітинного вмісту кальцію.
NO застосовується у вигляді інгаляцій. При такому способі введення відбувається швидке з'єднання даної речовини з гемоглобіном, що запобігає потраплянню NO в системний кровотік і розвиток артеріальної гіпотонії. Тому NO можна вважати селективним вазодилятатором, чинним виключно на судини малого кола кровообігу.
NO є "золотим стандартом" для проведення гострих проб з метою виявлення "відповідачів" і "неответчіков" на вазодилатуючими терапію. Він вигідно відрізняється від простагландинів більш коротким періодом дії, простотою призначення (інгаляція через лицьову маску або назальний катетер), практично повною відсутністю побічних ефектів, низькою вартістю. Для проведення гострої проби використовують інгаляцію NO в зростаючій концентрації. Як правило, максимальне падіння тиску в ЛА відзначається вже після застосування початкової дози через 2 хв.
Впроваджується в клінічну практику ідлітельное призначення NO. Для цього створені спеціальні портативні інгаляційні системи. Лікування проводиться протягом декількох тижнів, але є повідомлення про більш тривалому призначенні препарату - до 1-2 років.
Слід зазначити, що лише 25-50% хворих з ЛГ "відповідають" на терапію вазодилататорами, тобто у них можна домогтися зниження тиску в ЛА і підвищення серцевого викиду без значущої системної гіпотонії.
Існують наступні критерії "відповіді" на вазодилатуючими терапію під час проведення гострих проб.
• більш ніж 20% зниження легеневого судинного опору;
• більш ніж 20% зниження легеневого судинного опору, що супроводжується падінням співвідношення легеневого судинного опору до загального судинного опору;
• підвищення серцевого викиду (> 10%) разом зі зменшенням середнього тиску в легеневій артерії;
• більш ніж 30% зниження легеневого судинного опору в поєднанні з більш ніж 10% зниженням тиску в легеневій артерії.
Безумовно, проведення гострої проби має деякі обмеження, про які вже було сказано раніше, але тим не менше з її допомогою можна досить точно передбачити, чи буде доцільним призначення вазодилататорів у того чи іншого пацієнта.
Безумовно сказати, чим обумовлений "неответа" на вазодилатуючими терапію у хворих з ЛЗ, в даний час неможливо. Найбільш обгрунтованими є дві точки зору.
Згідно з першою, рефрактерність до вазодилататорам виникає у випадках, коли переважають необоротні зміни дрібних легеневих судин, такі як фіброз інтими, плексогенние і дилатаційних поразки.
Друга точка зору, підтверджена даними наших досліджень, - "неответа" на вазодилатуючими терапію може виникати у пацієнтів з вираженими порушеннями в системі гемостазу, коли на перший план виходять прокоагуляціонних зміни, а вазоспазм не грає провідну роль. Найчастіше це пацієнти з тромбозами легеневої артерії і ПЛГ. Таким хворим, мабуть, до базисної терапії вазодилататорами доцільно додати антикоагулянти.
2. Мухарлямов Н.М. Легеневе серце. - М. Медицина, 1973; 264.
5. Bardsley P. Evely R. Howard P. Hypoxic cor pulmonale. A review // Herz. 1986; (11): 155-68.
7. Pulmonary hypertension / Eds. E.K. Weir, J.T. Reeves. - USA, NY, Futura, 1984; 442.
Коринфар (торгова назва)