До початку XXI ст. 20-25% дорослого населення планети мали ожиріння, а близько 50% - надлишкову масу тіла. Актуальність проблеми полягає в тому, що повсюдно спостерігається швидке зростання числа людей, що страждають на ожиріння, в т. Ч. Дітей і підлітків. Згідно з епідеміологічними прогнозами, до 2025 р ожирінням страждатимуть 40% чоловіків і 50% жінок. Надмірна вага в дитинстві - значимий предиктор ожиріння в майбутньому: 50% дітей, що мали надлишкову вагу в 6-річному віці, ставши дорослими, страждають ожирінням. Для підлітків, що мають зайву вагу, ця ймовірність зростає до 80%. Надлишок маси тіла зустрічається у 12-14% дитячого населення економічно розвинених країн.
Численними дослідженнями показано, що ожиріння істотно скорочує тривалість життя людини і збільшує ймовірність розвитку ряду важких захворювань. Так, у хворих з ожирінням ризик смерті на 50% вище, ніж в осіб з нормальною масою тіла. Близько 8 млн. Американців страждають від патологічного ожиріння, якому відводиться друге місце в ряду причин так званої відвернутої смертності, яка забирає щорічно близько 400 000 життів.
З широким поширенням ожиріння зростає і число обумовлених їм захворювань і станів. Так, у 2/3 хворих на ожиріння розвивається цукровий діабет 2 типу. Поширеність артеріальної гіпертензії (АГ) серед хворих на ожиріння чоловіків і жінок становить 41,9 і 37,8% відповідно. Ожиріння сприяє наростанню АГ, підвищує ризик виникнення ранніх судинних ускладнень, а також безпосередньо викликає порушення скоротливості міокарда та прискорює розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, що в даний час розглядається як важливий фактор підвищеного ризику раптової смерті. Крім того, більше 40% хворих на ожиріння гинуть від хронічної серцевої недостатності. Зниження маси тіла в межах 5,0-9,9 кг зменшує ризик розвитку АГ на 15%.
На жаль, не тільки пацієнти, а й деякі лікарі не вважають ожиріння серйозним захворюванням і часто недооцінюють його негативний вплив на стан здоров'я, особливо на серцево-судинну систему. Проводячи лікування захворювань, причинно пов'язаних з ожирінням, лікарі не завжди наполягають на зниженні маси тіла, незважаючи на те, що цей захід дозволяє зменшити клінічні прояви даних захворювань і підвищити ефективність терапії. Так, на кожен 1,0 кг зниження маси тіла концентрація загального холестерину зменшується на 0,05 ммоль / л, ХС ЛПНЩ - на 0,02 ммоль / л, тригліцеридів - на 0,015 ммоль / л, а рівень ХС ЛПВЩ підвищується на 0,009 ммоль / л. Крім того, зниження маси тіла на 5-6 кг зменшує на 58% ризик подальшого прогресування порушень вуглеводного обміну - розвитку цукрового діабету типу 2 типу у хворих з порушенням толерантності до глюкози (НТГ).
Немедикаментозная корекція ожиріння включає:
- редуцированную за кількістю калорій (переважно по жирах) дієту;
- включення в раціон продуктів з низьким глікемічним індексом;
- достатній режим дозованих фізичних навантажень.
Хворим можуть бути рекомендовані регулярні динамічні фізичні навантаження (дозована ходьба, плавання, велотренажер) помірної інтенсивності (4-5 занять на тиждень по 30-45 хв), оскільки на початку терапії хворі на ожиріння часто не в змозі виконувати тривалі й інтенсивні заняття.
Однак немедикаментозні підходи у більшої частини дітей і підлітків часто малоефективні, що призводить до зниження мотивації на виконання рекомендацій лікаря. У зв'язку з цим важливе значення набуває модифікація способу життя, що включає індивідуальний розрахунок дієти, зміна стереотипу харчування і відмова від шкідливих звичок.
В даний час доцільність застосування медикаментозної терапії в лікуванні ожиріння у дорослих пацієнтів не викликає сумніву. Метою призначення різних лікарських препаратів є підвищення ефективності немедикаментозної терапії та запобігання рецидивів ожиріння. У той же час, лікарська терапія для дітей і підлітків з ожирінням не розроблена, і в даний час в цій області є більше запитань, ніж відповідей. Дитячим лікарям-ендокринологів відомо, що боротися з підвищеним апетитом дитини дуже складно, тим більше, що аноректики в педіатричній практиці не застосовуються через серйозні побічні ефекти. Віковими критеріями обмежена також застосування багатьох популярних сьогодні сучасних препаратів. При цьому практичним лікарям також добре відомий сумний факт, що прогресування надлишку маси тіла в підлітковому віці супроводжується значущими метаболічними порушеннями, які можуть стати «пусковим» ланкою в розвитку метаболічного синдрому. З огляду на, що в основі розвитку основних проявів метаболічного синдрому лежить загальний патофізіологічний механізм - формування та прогресування інсулінорезистентності, корекція останньої є важливим напрямком фармакотерапії.
В даний час одним з препаратів вибору фармакотерапії ожиріння є метформін. Можливе застосування при відсутності протипоказань у дітей шкільного віку (з 10 років) і підлітків.
До основних фармакологічних ефектів метформіну (представник групи бігуанід ів) відносяться:
- підвищення чутливості тканин до інсуліну;
- придушення печінкової продукції глюкози;
- зниження компенсаторної гіперінсулінемії;
- нормалізація ліпідного профілю.
Важливим ефектом метформіну є зменшення або стабілізація маси тіла, а також зниження відкладення вісцерального жиру. Поряд з цим метформин володіє і рядом інших метаболічних ефектів, включаючи і вплив на жировий обмін. Лікування бігуанідом робить сприятливий ефект на метаболізм ліпідів плазми в зв'язку з гиполипидемическим і антиатерогенні дією. Метформін має здатність знижувати на 10-30% окислення вільних жирних кислот (СЖК). Знижуючи концентрацію СЖК (на 10-17%), він не тільки покращує чутливість до інсуліну, а й сприяє корекції порушеної секреції інсуліну.
Важливо відзначити, що in vitro метформін має антиатеросклеротическим дією, впливаючи на ранні стадії розвитку атеросклерозу і знижуючи адгезію моноцитів, він перешкоджає їх трансформації і здатності захоплювати ліпіди.
Лікування препаратом ініціюють з 250 мг, прийнятих в вечерю або на ніч. Надалі дозу препарату збільшують на 250 мг кожного 1-2 тижні. Максимальна рекомендована доза у хворих з ожирінням 1000 мг на добу в 2 прийоми. Щоб уникнути побічних явищ метформіну (діарея, метеоризм, абдомінальний дискомфорт, металевий присмак у роті) необхідна поступова титрация дози препарату, а в деяких випадках - тимчасове зниження дози до попередньої. Побічні ефекти зазвичай зникають при зниженні дози препарату. Ризик розвитку гіпоглікемії на тлі терапії метформіном вкрай низький, оскільки препарат не стимулює продукцію інсуліну в b-клітинах.
Протипоказаннями до призначення метформіну є порушення функції нирок (зниження кліренсу креатиніну нижче 50 мл / хв або підвищення креатиніну в крові вище 1,5 ммоль / л), зловживання алкоголем, вагітність, лактація, а також гіпоксичні стану будь-якої природи.
При корекції АГ у хворих з ожирінням необхідно домагатися повної нормалізації артеріального тиску. Найбільш важливою вимогою при виборі гіпотензивної терапії є відсутність негативного метаболічного дії препарату. Корекція дисліпідемій проводиться статинами (дозволені з 12 років), основною метою якої є досягнення оптимальних параметрів ліпідного обміну
В даний час в ході багатоцентрових рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень отримані позитивні дані про ефективність сибутраміну та орлістата при лікуванні підлітків старше 12-13 років, які страждають на ожиріння
Сибутрамін (МІРІД) - селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну і норадреналіну в синапсах ЦНС. Він сприяє нормалізації харчової поведінки, оскільки посилює і пролонгує почуття насичення, що викликає зменшення надходження енергії за рахунок зниження кількості споживаної їжі, а також збільшує витрату енергії, стимулюючи термогенез. Важливим механізмом дії препарату є збільшення швидкості метаболізму, що відбувається в процесі зниження маси тіла. Це сприяє утриманню досягнутої маси тіла в процесі терапії. Крім зниження маси тіла, досягається позитивна динаміка з боку показників ліпідного та вуглеводного обміну.
Згідно з рекомендаціями, сибутрамін приймають по 10 мг 1 раз на день перед сніданком. Якщо через 4 тижні зниження ваги склало менше 2 кг, то добову дозу збільшують до 15 мг. Терапію слід припинити, якщо після 12 тижнів лікування не вдалося досягти зниження маси тіла на 5%.
Найбільш істотними побічними ефектами препарату є АГ, збільшення частоти серцевих скорочень, сухість у роті, головний біль, безсоння, запор, зниження ефективності гіпотензивної терапії. Препарат протипоказаний при рефрактерної АГ, важкої ІХС, недостатності кровообігу, а також при нирковій та печінковій недостатності, епілепсії, закритокутовійглаукомі.
Орлістат (ксеникал) - препарат периферичної дії, що не володіє системними ефектами. Фармакологічна дія препарату зумовлена його здатністю інактивувати липазу ШКТ, що перешкоджає розщепленню і подальшого всмоктуванню близько 30% жирів. В результаті виникає хронічний дефіцит енергії, що сприяє зниженню маси тіла. Орлістат призначається по 120 мг 3 рази на день під час або протягом години після їжі, за умови наявності жирів в їжі. У комбінації з помірно гипокалорийной дієтою препарат значно зменшує масу тіла, перешкоджає повторної набирання ваги, покращує перебіг супутніх захворювань і підвищує якість життя. Протипоказаннями до призначення є: синдром мальабсорбції, гіперчутливість до препарату або його компонентів.
ГОУ ВПО Красноярський державний медичний університет ім. проф. В.Ф. Войно-Ясенецького МОЗ і СР РФ, Росія