Поняття «нормального ритму» при ХМ-ЕКГ
Ще в студентські роки нас усередині вчили, що нормальний ритм - це синусовий ритм з частотою серцевих скорочень від 60 до 90 в хвилину. Однак метод холтерівського моніторування ЕКГ значно розширив наші уявлення про «нормальному» ритмі. Він виявився дуже різним. Зокрема, стало ясно, що у абсолютно здорових молодих людей при ХМ-ЕКГ може бути синусова брадикардія нижче 50 в хвилину в нічний час, кілька сотень передсердних і шлуночкових екстрасистол, короткі пробіжки передсердної і повільної шлуночкової тахікардії. І все це НОРМА ...
І якби ми керувалися нашими студентськими критеріями, нам довелося б перелікувати від аритмії все людство. Потрібно пам'ятати, що людина протягом доби зустрічається з десятками ситуацій, в яких він проявляє незвичайну фізичну підготовку, з сотнею ситуацій, які піддають іспиту його психоемоційну стійкість; в нічний час, під час денного сну і їжі активується парасимпатична нервова система ( «царство вагуса»). Все це визначає значну варіабельність серцевого ритму.
Отже, до нормального ритму (при ХМ-ЕКГ) ми будемо відносити наступне
1. Синусовий ритм з ЧСС від 40 за хвилину. ЧССmax> 100 за хвилину. При цьому середня ЧСС повинна бути більше 50 в хвилину.
Зауважте, верхня межа ЧСС не регламентується: це індивідуальна характеристика вегетативної іннервації серця і фізичної підготовленості людини. Головна вимога: щоб при фізичному навантаженні частота піднімалася більше 100 в хвилину
У дітей нормальний частотний спектр синусового ритму представлений таким чином:
2. Дихальна аритмія (в будь-яких межах).
3. Синусова аритмія (в будь-яких межах).
5. АВ-блокада 2 ступеня Мобитц 1 в нічний час у ваготоніков (при цьому ЧСС повинна бути не менше 40 в хвилину).
6. Передсердна екстрасистолія - одиночна менш 700 в добу, парна - не більше 10, коротка пробіжка передсердної ектопічної тахікардії (1-2 на добу - не тривале 5 секунд).
7. Желудочковая екстрасистолія - одиночна менше 500 в добу, парна - не більше 5.
Допускається одна-дві пробіжки шлуночкової тахікардії 3 комплексу на висоті фізичного навантаження (особливо часто у спортсменів), якщо кількість одиночних екстрасистол не підвищено і відсутні клінічні ознаки стійких пароксизмів шлуночкової тахікардії (приступообразні серцебиття, запаморочення, короткочасні запаморочення).
8. Міграція водія ритму по передсердям.
9. «Ритм коронарного синуса».
завдання
Таку паузу, зареєстровану при ХМ-ЕКГ у зовсім безсимптомного чоловіки, слід вважати нормою або патологією?
Подивимося уважно на малюнок. У хворого - синусовий ритм з ЧСС 60 в хвилину (хвиля Р позначена вертикальною стрілкою), на тлі якого створюється видимість АВ блокади 2 ступеня. Однак, зверніть увагу на деформацію хвилі Т (перша коса стрілка), яка говорить про те, що в ній ховається передсердна екстрасистола і слідом за неї ще одна екстрасистола (друга коса стрілка). Т.ч. у хворого виникла парна передсердна екстрасистолія з інтервалами зчеплення 398 і 402 мс відповідно. Ці екстрасистоли є блокованими, оскільки вони заблокувалися в АВ з'єднанні внаслідок його підвищеної рефрактерности в нічний час і не провелися на шлуночки. Більш того, можна сказати, що остання екстрасистола не проникла в СА вузол, оскільки після неї слід повна компенсаторна пауза, але чергове порушення синусового вузла (друга вертикальна стрілка) не викликає чергового передсердного збудження внаслідок того, що передсердний міокард знаходиться в стані абсолютної рефрактерності.
Висновок з цього фрагменту:
Парна блокована передсердна екстрасистола.
І при відсутності під час дослідження інших відхилень (див. Вище) цю паузу необхідно розцінити як варіант НОРМИ.