Стриктури жовчних проток
Стриктури жовчних проток є однією з актуальних і складних проблем в оперативній гастроентерології. Збільшення частоти розвитку даної патології в останні роки обумовлене збільшеною хірургічної активністю при жовчнокам'яній болезн і. Стриктури жовчних проток в більшості випадків формуються в результаті интраоперационного пошкодження жовчовивідних шляхів під час втручань на жовчному міхурі (відкритої холецистектомії. Холецистектомії з міні-доступу. Лапароскопічної холецистектомії).
За місцем виникнення розрізняють стриктури пайових жовчних проток, загального жовчного і загального печінкового протоку. За ступенем прохідності жовчних проток стриктури можуть бути частковими або повними.
Причини стриктур жовчних проток
Виділяють три основні групи причин формування стриктур жовчних проток: травматичні, запальні та пухлинні. Травматичні стриктури жовчних проток, як правило, розвиваються в результаті інтраопераційних пошкоджень жовчних шляхів при холецистектомії, ендоскопічних маніпуляціях, резекції шлунка. трансплантації і резекції печінки. До цієї ж групи відносять рубцеві звуження біліодігестівниханастомозів, накладених з приводу непрохідності жовчних проток, абдомінальних травм.
Інтраопераційні пошкодження жовчних проток, як правило, відбуваються при складних умовах хірургічного втручання: важкому стані пацієнта, екстреності операції, кровотечі в черевну порожнину. присутності сильного набряку і гною в зоні операційного втручання, наявності ожиріння і т. д. У цих випадках не виключається помилкова оцінка хірургом анатомічного будів-ення жовчних проток, їх прошивання або перетин, по-врежденіе лазером або електрокоагулятором тощо.
У разі повної перев'язки або перетинання холедоха стриктура жовчної протоки розвивається в найближчому післяопераційному періоді; при частковій перев'язці або пораненні - в терміни від 2 до 6 місяців; облітерація біліодігестівногоанастомозу зазвичай формується протягом 1 року з моменту його накладення. До виникнення запальних стриктур жовчних проток приводять рубцеві зміни стінок проток при склерозуючому холангите. хронічному панкреатиті. низьких виразках 12-палої кишки. паразитарних забо-лева-ниях печінки (ехінококоз. описторхозе), пролежнях від конкрементів, фіксованих в протоки міхура і т. д.
Пухлинні стриктури жовчних проток зустрічаються при раку позапечінкових жовчних шляхів. раку жовчного міхура. метастатических ураженнях воріт печінки і гепатодуоденальной зв'язки. У рідкісних випадках стриктури жовчних проток бувають обумовлені вродженими анатомічними аномаліями жовчних шляхів, проведенням променевої терапії.
Наявність стриктури викликає розширення і потовщення стінок жовчних проток, розташованих вище місця звуження. Жовч в закупорених протоках застоюється, стає в'яз-кою, легко інфікується, що створює умови для утворення жовчних каменів. Тривале порушення відтоку жовчі з печінки при нерозпізнаної і неустраненной обструкції сприяє розвитку вторинного біліарного цирозу печінки і портальної гіпертензії.
Симптоми стриктур жовчних проток
Прояви стриктур залежать від виду і ступеня пошкодження жовчних проток. У разі повного перетину холедоха клінічні ознаки стриктури розвиваються вже на 3-7 післяопераційні добу: з'являється біль в правих відділах живота, лихоманка, жовтяниця, витікання жовчі, що свідчить про формування зовнішньої жовчної фістули. Відзначаються диспепсичні явища - нудота, блювота, анорексія. метеоризм; в деяких випадках розвивається кишкова непрохідність. При виділенні жовчі через пошкоджений жовчний протік в черевну порожнину розвивається жовчний перитоніт. можливе формування подпеченочного абсцесу.
При перев'язці або перетискання холедоха виникають явища наростаючої холестатической заліз-Тухі і холангіту з лихоманкою, болями в епігастрії, знебарвлення калу і потемніння сечі, шкірним свербінням. При часткової стриктуре жовчної протоки ознаки холангіту і жовтяниці розвиваються протягом декількох місяців, мають більш легкий перебіг, що нагадує ГРВІ.
Стриктури жовчних проток при несвоєчасному усуненні обструкції викликають утворення абсцесів черевної порожнини. сепсис. біліарний цироз печінки, портальну гіпертензію, шлунково-кишкові кровотечі. печінкову недостатність.
Діагностика стриктур жовчних проток
У більшості випадків на розвиток стриктур жовчних проток вказує зв'язок клінічних проявів з оперативним втручанням. Біохімічні проби печінки характеризуються підвищенням рівня білірубіну. трансаміназ, актив-ності лужної фосфатази.
Первинним методом візуалізації стриктур жовчних проток служить УЗД. за допомогою якого виявляється вираженість і рівень обструкції. Для виявлення исте-чення жовчі використовується сцинтиграфія гепатобіліарної системи. За допомогою МРТ жовчовивідних шляхів можливо визначення причин, локалізації, ступеня, протяжності стриктури, розвиток вторинний-них ускладнень.
Високу інформативність при стриктурах жовчних проток має проведення чреспеченочной холангиографии. релаксационной дуоденографіі, ретроградної холангіопанкреатографія. МРТ панкреатохолангиографии. З діагностичною та лікувальною метою може застосовуватися лапароскопія. що дозволяє оглянути черевну порожнину, видалити залишки жовчі, встановити дренажі.
Лікування стриктур жовчних проток
Небезпека важких наслідків тривалої обструкції жовчних шляхів вимагає обов'язкового усунення стриктур жовчних проток ендоскопічним або відкритим хірургічним способом. У передопераційному періоді для зняття інтоксикації проводиться інфузійна терапія, протимікробна терапія з урахуванням даних посіву жовчі і крові.
До малоінвазивних методів лікування стриктур жовчних проток відносяться чрескожная або ендоскопічна балонна дилатація. ендоскопічне бужування стриктур, ендоскопічне стентування холедоха. Обмеженість застосування даних методів полягає в можливості їх використання тільки при неповних і непротяжних стриктурах, а також у високій частоті розвитку рестенозу жовчних проток.
При неможливості малоінвазивного усунення стриктур жовчних проток вдаються до иссечению стриктури і проведення реконструктивних операцій. У хірургічній практиці найбільш часто проводяться операції накладення анастомозів між проксимальним кінцем холедоха і петлею худої кишки (холедохоею-ноанастомоза) або печінковим протокою і худою кишкою (гепатікоеюноанастомоз). У деяких випадках для вирішення механічної жовтяниці першим етапом виконується декомпресія біліарного тракту шляхом зовнішнього дренування жовчних проток, чрескожного транспеченочних дренування. назобіліарного дренування при РПХГ, а потім, в холодному періоді, проводяться реконструктивно-відновлювальні втручання.
Якщо усунення стриктури жовчної протоки не приводить до зменшення портальної гіпертензії, додатково потрібне проведення портокавального шунтування.
Прогноз і профілактика стриктур жовчних проток
Своєчасне усунення обструкції жовчних шляхів дозволяє уникнути розвитку ускладнень. Проте, всі пацієнти зі стриктурами жовчних шляхів в анамнезі, слід контролювати гастроентеролога і гепатолога для виключення повторного розвитку стенозу.
Профілактика ятрогенних стриктур жовчних проток полягає в кваліфікованому і технічно грамотному проведенні операцій на шлунково-кишковому тракті. Попередження запальних стриктур жовчних проток сприяє своєчасна терапія холангіту, панкреатиту, гепатиту. холедохолитиаза і ін. захворювань.