Аортальний стеноз - це порок серця, при якому відбувається звуження аортального отвору, що створює перешкоду для вигнання крові в аорту при скороченні лівого шлуночка. Найбільш частою причиною аортального стенозу є ревматичний ендокардит. Рідше до його розвитку призводять затяжний септичний ендокардит, атеросклероз, ідіопатичний кальциноз (дегенеративна кальцифікація стулок аортального клапана невідомої етіології), вроджене звуження гирла аорти. При аортальному стенозі відбувається зрощення стулок клапана, їх потовщення, рубцеве звуження аортального отвору.
Особливості гемодинаміки при стенозі гирла аорти. Істотне порушення гемодинаміки спостерігається при вираженому звуженні аортального отвору, коли його поперечний переріз зменшується до 1,0-0,5 см 2 (в нормі - 3 см 2).
При аортальному стенозі спостерігаються:
- утруднення течії крові з лівого шлуночка в аорту;
- систолічна перевантаження лівого шлуночка, зростання систолічного тиску і градієнта тиску між лівим шлуночком і аортою, який може становити 50-100 мм рт.ст. і більше (в нормі він становить всього кілька міліметрів рт.ст.);
- збільшення діастолічного наповнення лівого шлуночка і підвищення в ньому тиску з подальшою значною ізольованою гіпертрофією, яка є основним компенсаторним механізмом при стенозі аортального клапана;
- зменшення ударного об'єму лівого шлуночка;
- на пізніх стадіях хвороби - уповільнення течії крові і підвищення тиску в малому колі кровообігу.
Проведіть опитування хворого, з'ясуйте скарги.
Хворі із стенозом гирла аорти тривалий час не пред'являють скарг (стадія компенсації серцево-судинної системи), пізніше у них з'являються болі в області серця по типу стенокардії, обумовлені зниженням кровопостачання гіпертрофованої м'язи лівого шлуночка через недостатнє викиду крові в артеріальну систему, запаморочення, непритомність, пов'язані з погіршенням мозкового кровообігу, задишка при фізичному навантаженні.
Проведіть загальний огляд хворого.
Загальний стан хворих із стенозом гирла аорти задовільний при відсутності ознак недостатності кровообігу. При огляді звертає на себе увагу блідість шкірних покривів, яка виникає внаслідок недостатнього кровонаповнення артеріальної системи, а також через спазм судин шкіри, що є реакцією на малий серцевий викид.
Проведіть огляд області серця.
Визначте наявність серцевого горба, верхівкового поштовху, серцевого поштовху. При огляді області серця може виявлятися виражена пульсація грудної стінки в області верхівкового поштовху. Верхівковий поштовх добре видно на око, при вираженому пороці серця локалізується в VI міжребер'ї назовні від лівої среднеключичной лінії.
Проведіть пальпацію області серця.
У хворих зі стенозом гирла аорти пальпується патологічний верхівковий поштовх (резистентний, сильний, розлитої, високий, зміщений назовні, що локалізується в V, рідше в VI міжребер'ї). Визначається симптом «котячого муркотіння» (систолічний тремтіння) в II міжребер'ї біля правого краю грудини (2 точка аускультації). Систолічний тремтіння легше виявляється при затримці дихання на видиху, при нахилі хворого вперед, тому що в цих умовах кровотік через аорту посилюється. Поява симптому «котячого муркотіння» при аортальному стенозі обумовлено завихреннями крові при її проходженні через звужений аортальний отвір. Інтенсивність систолічного тремтіння залежить від ступеня звуження гирла аорти і функціонального стану міокарда.
Проведіть перкусію серця.
Визначте межі відносної та абсолютної тупості серця, конфігурацію серця, ширину судинного пучка. У хворих зі стенозом гирла аорти спостерігаються зміщення лівої межі відносної серцевої тупості назовні, аортальна конфігурація серця, збільшення розміру діаметра серця за рахунок лівого компонента.
Проведіть аускультацію серця.
У точках вислуховування визначте кількість тонів серця, додаткові тони, оцініть гучність кожного тону. У хворих зі стенозом гирла аорти виявляються патологічні симптоми при аускультації серця в точці вислуховування мітрального клапана (над верхівкою серця), в точці вислуховування клапана аорти (в II міжребер'ї біля правого краю грудини).
Над аортою (2 точка аускультації):
- ослаблення II тону або його відсутність, обумовлене тугопо-двіжностью склерозованих, звапніння аортальних клапанів, а також зниження тиску в аорті, що призводить до малої екскурсії та недостатнього напрузі клапанів;
- систолічний шум - гучний, тривалий, грубий, низького тону, що має характерний тембр, який визначається як скребуть, ріжучий, пиляє, вібруючий; з'являється незабаром після I тону, збільшується за інтенсивністю і досягає піку до середини фази вигнання, після чого поступово зменшується і зникає перед появою II тону;
максимум шуму зазвичай визначається в II міжребер'ї справа від грудини, він проводиться по току крові в великі артеріальні судини і добре вислуховується на сонних, підключичних артеріях, а також в межлопаточном просторі. Систолічний шум при аортальному стенозі краще вислуховується на видиху при нахилі тулуба вперед. Шум обумовлений утрудненим проходженням крові через звужений аортальний отвір в період систоли.
Над верхівкою (1 точка аускультації):
- ослаблення I тону внаслідок подовження систоли лівого шлуночка, повільного його скорочення;
- тон вигнання (ранній систолічний щиголь) - вислуховується у частини хворих в IV-V міжребер'ї по лівому краю грудини, пов'язаний з розкриттям склерозованих клапанів аорти.
Оцініть пульс, артеріальний тиск.
Пульс. У хворих зі стенозом гирла аорти пульс малий і повільний, що є наслідком малого серцевого викиду, подовженої систоли лівого шлуночка і повільного надходження крові в аорту. Обумовлена брадикардія є компенсаторною реакцією (подовження діастоли перешкоджає виснаження міокарда, збільшення тривалості систоли сприяє більш повного спорожнення лівого шлуночка і надходженню крові в аорту). Таким чином, при аортальному стенозі відзначається pulsus ranis, parvus, tardus.
Артеріальний тиск. Систолічний артеріальний тиск знижений, діастолічний нормальний або підвищений, пульсовий тиск знижений.
Виявити ЕКГ-ознаки стенозу гирла аорти.
На ЕКГ у хворих із стенозом гирла аорти виявляються ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і блокада лівої ніжки пучка Гіса.
Ознаки гіпертрофії лівого шлуночка:
- відхилення електричної осі серця вліво або горизонтальне її розташування;
- збільшення висоти зубця R в Vs-6 (R в V5-6> R в V4);
- збільшення глибини зубців S у відведеннях V1-2;
- розширення комплексу QRS більше 0,1 сек. в V5-6;
- зниження або інверсія зубців Т у відведеннях V5-6,
- зміщення сегмента ST нижче ізолінії у відведеннях V5-6. Визначається чітка залежність між тиском в лівому шлуночку, величиною градієнта тиску в лівому шлуночку і аорті і виразністю ЕКГ-ознак гіпертрофії лівого шлуночка.
Ознаки блокади лівої ніжки пучка Гіса.
- комплекс QRS розширений (більше 0,11 сек.);
- комплекс QRS представлений широким і зазубреним зубцем R у відведеннях V5-6. I, aVL;
- комплекс QRS представлений широким і зазубреним зубцем S у відведеннях V1-2. III, aVF і має вигляд rS;
- сегмент ST і зубець Т направлені в сторону, протилежну від основного зубця шлуночкового комплексу; у відведеннях V5-6. I, aVL сегмент ST нижче ізолінії, а зубець Т негативний; у відведеннях V1-2. III, aVF сегмент ST вище ізолінії, зубець Т позитивний.
Виявити ФКГ-ознаки стенозу гирла аорти.
На ФКГ у хворих зі стенозом гирла аорти виявляються зміни над верхівкою серця і над аортою.
- зменшення амплітуди II тону;
- систолічний шум - нарастающе-регресний (ромбоподібний або веретеноподібний), тривалий, починається незабаром після I тону і закінчується до початку II тону, реєструється на всіх частотних каналах (краще на низькочастотному).
Над верхівкою серця:
- зменшення амплітуди осциляції I тону;
- тон вигнання (виявляється у половини хворих з аортальним стенозом, частіше зустрічається при вродженому ураженні клапана). Тон вигнання (або «систолічний щиголь») являє собою кілька коротких коливань, що реєструються через 0,04-0,06 сек. після I тону; визначається на високочастотному каналі. Його виникнення пов'язують з розкриттям склерозованих клапанів аорти.
Виявити рентгенологічні ознаки стенозу гирла аорти.
Патологічні симптоми виявляються при рентгенологічному дослідженні серця в прямій і лівій косою проекціях.
У прямій проекції:
- подовження і вибухне 4-й дуги лівого контура серця за рахунок збільшення лівого шлуночка;
- аортальна конфігурація серця;
- вибухне верхніх дуг правого і лівого контурів серця за рахунок постстенотіческое розширення аорти, викликаного сильними вихровими потоками крові;
- низький рівень правого атріовазального кута.
У лівій косою проекціі- вибухне вкінці лівого шлуночка.
Виявити ознаки стенозу гирла аорти за даними ЕхоКГ.
При ЕхоКГ визначаються;
- зниження ступеня розкриття стулок аортального клапана під час систоли;
- потовщення стулок клапана;
- ознаки гіпертрофії лівого шлуночка і його дилатації (на пізніх стадіях розвитку пороку).