У ВКНЦ АМН для характеристики тяжкості стану хворих на стенокардію напруги використовується функціональна класифікація, яка передбачає віднесення хворого до одного з чотирьох функціональних класів (ФК). До неї найбільш близька класифікація стенокардії Канадської асоціації кардіологів. В основі класифікації лежить непереносимість хворими фізичних і інших навантажень, що добре корелює з результатами інструментальних методів дослідження (коронарографія, велоергометрія).
Функціональний клас 1.
Стенокардія латентна, оскільки звичайна фізичне навантаження не викликає нападів. Хворий без труднощів ходить на будь-які відстані і піднімається по сходах.
Стенокардія може виникати тільки при навантаженнях, які виконуються швидко і довго. Як правило, ці навантаження незвичні для хворого, представляють для нього надмірну напругу.
Наведемо приклади таких навантажень: багато років не ходив на лижах людина раптом бере участь в лижному кросі, під час якого виникає напад стенокардії; напад виникає у альпініста при підйомі на гірський перевал з важким рюкзаком за плечима; напад стенокардії виникає під час корчування пня на садовій ділянці. Поза екстремальних навантажень людина відчуває себе практично здоровим, але при повторенні інтенсивного навантаження напад стенокардії виникає знову.
Хворі стенокардією напруги ФК 1 часто не знають про захворювання серця у себе, до лікаря звертаються рідко. Лікар повинен вміти розібратися в такому випадку стенокардії дуже високих напруг. При коронарографії у цих хворих часто знаходять локальні помірні однососудістие поразки. Велоергометріческая проба завжди показує високу толерантність до фізичного навантаження і лише у частини хворих може виявитися позитивною.
Функціональний клас II.
У хворих відзначається невелике обмеження звичайної активності через нападів стенокардії, які виникають при ходьбі по рівному місцю і в нормальному темпі на відстань не менше 500 м при підйомі по сходах більше ніж на один поверх. У деяких хворих напад виникає лише при підйомі на 4 або 5 поверхів.
Напад стенокардії скоріше виникає тоді, коли хворий йде швидко, в гору, при морозі, на холодному вітрі або під час психоемоційного збудження. У виник- новении нападу стенокардії часто простежується участь додаткових факторів, що викликають збільшення потреби міокарда в кисні.
Однак одні лише зазначені фактори (вплив холоду, емоційне напруження) без фізичної напруги порівняно рідко можуть викликати напад стенокардії. У ряду хворих може бути зниження толерантності до навантаження вранці в порівнянні з іншою частиною дня. Хворий як би "походжав" в процесі роботи, але це явище не следуетотождествлять з феноменом "проходження через біль", незважаючи на їх патогенетичне схожість.
При недостатньому обліку додаткових чинників у лікаря складається хибне уявлення про значну варіабельності граничних переносяться фізичних навантажень, відбувається переоцінка ролі ангіоспастичний фактора в патогенезі стенокардії.
Виразність клінічних проявів у хворих на стенокардію напруги ФК II істотно залежить від їх фізичної активності. Деякі хворі ФК II регулярно перевищують стерпний рівень навантажень і відповідно у них протягом дня напади стенокардії виникають багаторазово.
Інші хворі так організовують своє життя, що виключають будь-які навантаження, здатні викликати напад, і у них напади стенокардії рідкісні. Це зайвий раз доводить, що тяжкість стенокардії точніше характеризується не частотою нападів, а переносяться навантаженнями.
Функціональний клас III.
У хворих з-за нападів стенокардії помітно обмежена фізична активність. Напади стенокардії викликає ходьба по рівній місцевості і в нормальному темпі на відстань 250 - 500 м, підйом по сходах на один поверх. У хворих на стенокардію ФК III напад може возікнуть під впливом одного лише досить сильного психоемоційного збудження, від холодного вітру, морозу.
Ці хворі зазвичай добре знають межу своїх фізичних можливостей і вміють передбачати напади стенокардії від навантаження певної інтенсивності і тривалості. На відміну від хворих ФК II їм набагато важче "регулювати" частоту нападів через низьку переносимості навантажень.
Зрідка поряд з нападом стенокардії напруги у хворих виникають напади стенокардії у спокої. Як правило, в цих випадках на хворого впливає якийсь провокуючий фактор (тахікардія, психоемоційне напруження).
Серед хворих на ІХС, що перебувають на лікуванні в стаціонарі, переважають хворі стенокардією ФК III.
Функціональний клас IV.
Хворі не здатні виконувати будь-яку фізичну навантаження без виникнення нападу стенокардії. Напади стенокардії виникають у відповідь на будь-які, навіть мінімальні, фізичні зусилля, наприклад при ходьбі по коридору або навіть по кімнаті, гоління, умивання, перенесення 2 - 3 кг вантажу. Хворі не можуть ходити по сходах.
Характерною ознакою стенокардії напруги у хворих ФК IV є виникнення ангінозного болю при фізичному спокої.
Сучасні методи дослідження кардіо- та гемодинаміки у хворих, які страждають нападами стенокардії в спокої, виявляють відносність даного поняття. Безперервна реєстрація тиску крові у таких хворих вказує, що больового нападу передують почастішання серцебиття і підвищення систолічного і діастолічного АТ, т. Е. Посилення навантаження на серце з підвищенням потреби міокарда в кисні.
Припинення болю (мимовільне або за допомогою нітрогліцерину) настає в ході повернення цих показників до норми. Посилення роботи серця (підвищення артеріального тиску, збільшення частоти серцевих скорочень), що передує приступу, зареєстровано і в стані повного, фізичного спокою, під час сну. У частини хворих перед нападом стенокардії підвищувався тиск в легеневій артерії.
У більшості випадків стенокардія в спокої по патогенетичним механізмам є варіантом стенокардії напруги з дуже низьким порогом виникнення нападу. Отже, при цій формі захворювання в значній мірі вичерпані резерви, що компенсують дисбаланс між потребою в кисні міокарда і його доставкою.
У цих хворих "додаткові" провокуючі фактори знаходять самостійне значення, оскільки вони діють незалежно від фізичного навантаження, у спокої. Так, у хворих ФК IV напад стенокардії може бути спровокований умиванням холодною водою або роздяганням в холодному приміщенні.
Для зниження процесу тромбування коронарних судин міокарда показано обмеження в харчуванні: обмежують жири, особливо тваринного походження, вуглеводи і контролюють добовий колораж. Дотримуються дієти, як дієта при панкреатиті, цукровому діабеті другого типу, гіпертонії. Набір ваги тіла негативно позначається на стані хворого на стенокардію.
Важливо відзначити значення психоемоційних навантажень, які, підвищуючи артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень, сприяють збільшенню потреби міокарда в кисні. Напади, викликані психоемоційним напруженням, купіруються важче, ніж викликані фізичним навантаженням, оскільки важче усувається основний фактор.
Деякі напади стенокардії, що виникають уві сні по патогенезу є нападами стенокардії напруги. Хворий прокидається від відчуття, що щось заважає йому дихати, або через біль в області серця. Іноді хворий повідомляє, що в сновидінні йому довелося виконати важку фізичну навантаження (підняття тяжкості, швидкий біг).
Під час цієї фази сну, що представляє собою період "фізіологічного пробудження", підвищується артеріальний тиск, частішають пульс і дихання, що у хворих з коронарним атеросклерозом може супроводжуватися появою на ЕКГ ознак ішемії міокарда. Найчастіше напади стенокардії такого генезу виникають в ранні ранкові години.
Незалежно від часу доби, сну або неспання причиною нападу стенокардії у фізичному спокої у хворого ФК IV може стати тимчасове підвищення артеріального тиску або напад пароксизмальної тахікардії.
У патогенезі цієї форми стенокардії має значення збільшення обсягу позаклітинної рідини. У нічний час у лежачого хворого відбувається часткове переміщення рідини з інтерстиціального простору в судинне русло, в результаті чого зростає обсяг циркулюючої крові і порожнини лівого шлуночка. Це веде до зростання напруги міокарда і збільшення його потреби в кисні.
Зазвичай ці люди воліють ліжко з піднятим узголів'ям. Напад стенокардії може бути купейний переходом хворого в сидяче положення, а також прийомом нітрогліцерину, який веде до перерозподілу крові і розвантаження малого кола кровообігу.
Напади стенокардії в спокої у хворих ФК IV необхідно диференціювати з нападами спонтанної стенокардії.
Атипові прояви стенокардії напруги
Діагностичні труднощі можуть виникати тоді, коли хворий відчуває біль тільки в місцях іррадіації без больових відчуттів за грудиною. У деяких хворих иррадиирующая біль може бути єдиним проявом стенокардії. Больові відчуття можуть, наприклад, локалізуватися тільки в епігастрії або в руці. Деякий час ця біль в зонах іррадіації (в лопатці, плечі, в зубах) не супроводжується болем в області серця і хворий вважає її самостійним стражданням. Еквівалентом стенокардії може бути печія при швидкій ходьбі.
У деяких хворих стенокардія довго має вигляд раптових нападів м'язової слабкості лівої руки і оніміння IV - V пальців лівої кисті, які в подальшому починають збігатися з нападами болю в ділянці серця.
Трактування зазначених відчуттів як прояви ангинозного синдрому повинна бути імовірною, так як вони можуть мати інший патогенез.
Еквівалентом стенокардії можуть служити напади задишки при фізичному навантаженні навіть без ознак серцевої недостатності.
Часто приступ стенокардії напруги хворий описує як задишку. Здавлення в грудях може відчуватися як задишка, яка різко обмежує фізичну активність. Іноді це кашель або покашлювання при швидкій ходьбі. Ця задишка не супроводжується справжнім укорочением дихання. Задишка може бути запідозрений як про- явище стенокардії, якщо у хворого немає чітких вказівок на серцеву недостатність або захворювання органів дихання.
Задишку - еквівалент стенокардії - нерідко приймають за прояв серцевої недостатності. Відсутність видимої причини серцевої недостатності іноді призводить до помилкової трактуванні даного симптому як істеричного. Правильний діагноз нерідко встановлюють тільки після приєднання типових нападів стенокардії.
У хворих на ІХС з важким ураженням міокарда замість типових нападів стенокардії можуть спостерігатися повторювані напади гострої лівошлуночкової недостатності (серцева астма, набряк легенів) як відображення скороминущої ішемії міокарда. Деякі хворі скаржаться на напади аритмії на висоті фізичного навантаження.
Детальне обстеження таких хворих, включаючи велоергометрію, багатогодинне моніторування ЕКГ, а при необхідності і коронароангіографію, дозволяє іноді встановити, що напади аритмії є наслідком скороминущої ішемії міокарда. Больова симптоматика супутніх захворювань часто витісняє ознаки стенокардії, що може створити уявлення про атипову стенокардії.
Повної відповідності між клінічними проявами стенокардії та станом коронарного русла немає. Біль в області серця умовно можна розділити на 3 групи:
1) типова стенокардія. хворі відчувають біль за грудиною, викликану фізичним навантаженням і проходить під час відпочинку або під впливом нітрогліцерину менш ніж через 10 хв. У деяких хворих біль при фізичній напрузі виникає тільки в плечі, щелепи, руках і верхній частині живота;
2) ймовірна стенокардія. у хворих є не всі ознаки типової стенокардії;
3) кардиалгия. біль в грудній клітці не пов'язана з фізичним навантаженням, що не полегшується під впливом нітрогліцерину або відпочинку.
За даними коронарографії, стенозирующие зміни в коронарних артеріях найчастіше виявляються у хворих типовою стенокардією і вкрай рідко - у хворих з кардиалгиями. Проте можливість клініко-морфологічних розбіжностей потрібно враховувати при побудові плану інструментальних досліджень.
За матеріалами книги "СТЕНОКАРДИЯ", В.С. Гасилин, Б.А. Сидоренко,
МОСКВА - видавництво "МЕДИЦИНА", 1987 р