Стенокардія, або грудна жаба, - симптомокомплекс, найбільш характерним проявом якого є напад больових відчуттів, головним чином за грудиною, рідше в області серця, пов'язаний з гострим невідповідністю коронарного кровообігу запитам міокарда. Стенокардія, що є однією з найбільш частих форм гострої коронарної недостатності, у чоловіків розвивається в 2-4 рази частіше, ніж у жінок, зазвичай після 40 років і лише в 10-15% випадків в більш молодому віці.
Етіологія і патогенез. Стенокардія спостерігається при атеросклерозі вінцевих артерій серця, спазмі вінцевих, в основному склерозованих, артерій, закупорці вінцевих артерій тромбом і в дуже рідкісних випадках емболом, гострих і хронічних запальних 'процесах вінцевих артерій, здавленні або пораненні вінцевих артерій, різкому зниженні діастолічного тиску, різко прискореної діяльності серця і т. д. Таким чином, походження стенокардії зумовлене різними прічіндмі, а тому в її етіології і патогенезі грають роль відповідні фактори захворівши ний, при яких вона спостерігається: атеросклерозу з переважним ураженням вінцевих артерій серця (коронаросклероза), ішемічної (коронарній) хвороби серця, коронаротромбоз і інфаркту міокарда, коронаритом, випітним перикардитов, клапанних (в основному аортальних) порокоз серця, шокових і колаптоїдний стан, тахікардії і тахіаритмій і ін.
Стенокардія рефлекторного характеру буває при жовчнокам'яній хворобі, виразковій хворобі шлунка і дванадцятипалої кишки, плевриті, сечокам'яної хвороби і т. Д. Описані випадки умовно-рефлекторної стенокардії.
Патогенез нападу стенокардії пов'язаний з гострою ішемією міокарда, що виникає чи то внаслідок коронарогенних причин (порушення власне коронарного кровообігу), то чи некоронарогенних (підвищене виділення катехоламінів, що вимагає збільшення метаболічних потреб міокарда), то чи тих і інших, що діють одночасно. При ішемії міокарда порушуються окислювальні процеси в серцевому м'язі і надлишково накопичуються в ній недоокіс-лені продукти обміну (молочна, піровиноградна, вугільна і фосфорна кислоти) та інші метаболіти. Крім того, внаслідок порушення коронарного кровообігу міокард недостатньо забезпечується глюкозою, що є джерелом його енергії. Відтік утворилися в надмірній кількості продуктів обміну також утруднений. Скупчилися в міокарді продукти обміну дратують чутливі рецептори міокарда і судинної системи серця. Виниклі дратівливі імпульси проходять в основному по симпатичної нервової системи через ліві середній і нижній серцеві нерви, ліві середній і нижній шийні і верхній грудної симпатичні вузли і через п'ять верхніх грудних сполучних гілок надходять у спинний мозок. Досягнувши підкіркових центрів, в основному подбугорья, і кори великого мозку, ці імпульси викликають характерні для стенокардії больові відчуття. Велике значення в патогенезі стенокардії має порушення діяльності центральної нервової системи з можливим формуванням застійних ( «домінантних») вогнищ збудження в корі великого мозку і в підкіркових центрах. При наявності органічних (склеротичних) змін вінцевих артерій серця будь-яке порушення вищої нервової діяльності в результаті великих психоемоційних напружень, головним чином негативних (переляк, горе і т. Д.), Набагато рідше позитивних (раптова радість і т. Д.), Може привести до розвитку стенокардії. При цьому, правда, слід мати на увазі вплив виділяються в надлишку при стресових реакціях катехол-минов. У всіх цих випадках порушення вищої нервової діяльності надає посилений вплив на організм, зокрема, на парасимпатичну частину вегетативної нервової системи. В результаті раптово звужуються вінцеві артерії і настає напад стенокардії. Раптовий початок і кінець нападу, часто спостерігаються під час нападу холодний піт і. синусова брадикардія, а також іноді рясне в кінці нападу сечовиділення свідчать про роль парасимпатичної частини вегетативної нервової системи в його виникненні. З підвищенням тонусу парасимпатичної частини вегетативної нервової системи пов'язане виникнення нападів стенокардії в повному спокої і вночі.
Розвитку стенокардії сприяють психоемоційні і фізичні напруги, оперативні втручання, травми, переїдання, холод, підвищення артеріального тиску (під час гіпертонічних кризів та без них), особливо на тлі атеросклерозу вінцевих артерій серця.
Серед цих чинників найбільше значення мають психічні травми, нервове перенапруження, хвилювання і інші емоції, що об'єднуються поняттям стресу.
Існує безліч різних класифікацій стенокардії. В основі більшості з них лежить розмежування органічної (пов'язаної з атеросклерозом коронарних судин) і функціональної (безпосередньо не пов'язаної з коронарним атеросклерозом.) Стенокардії. Оскільки функціональні порушення в подальшому можуть перейти в органічні, Е. М. Тареев (1950) виділяє дві стадії стенокардії. ранню - функціональну І пізню - атеросклеротическую.
Детальна класифікація стенокардії запропонована Б. П. Кушелевського і А. Н. Кокосовим (1966, 1971). Відповідно до неї виділяють наступні клініко-патогенетіческпе фактори:
I. Власне коронарні: а) коронаросклеротіческіе; б) коронарити.
II. Рефлекторні: 1. Вісцеро-коронарні: а) з жовчного міхура і жовчовивідних шляхів; б) з травного апарату; в) з плеври і легенів; г) при хронічних тонзилітах; д) при сечокам'яній хворобі. 2. Моторно-коронарні: а) при періартритах плечових суглобів; б) при ураженні хребетного стовпа. 3. Комбіновані висцерально-моторно-коронарні.
III. При ураженнях нервової системи: а) ангионевротические; б) при гипоталамической недостатності; в) при ураженнях периферичної нервової системи.
IV. Дисметаболічні і циркуляторні: а) при клімактеричному неврозі; б) при тиреотоксикозі; в) при пневмосклерозі і легенево-серцевої недостатності; г) при анемії; д) при пароксизмальній тахікардії; е) при аортальних вадах серця.
Е. Ш. Халфи (1972) справедливо вказує, що наведена, класифікація систематизує численні випадки стенокардії різного генезу, однак вона громіздка і надто деталізована, що ускладнює її використання на. практиці. Крім того, навряд чи виправдано об'єднання в одну групу таких різних по генезу форм, як дисметаболічні і циркуляторні стенокардії.
Е. Ш. Халфи (1972) по ведучому патогенетическому фактору розрізняє такі форми стенокардії:
- 1) органічну,
- 2) функціональну,
- 3) рефлекторну,
- 4) дисметаболічна,
- 5) циркуляторную.
При органічній формі основними патогенетичними факторами є атеросклеротичний коронаросклероз і коронарити, при функціональної виражених органічних змін судин виявити не вдається. У більшості хворих останньої групи є невроз, рідше-органічні ураження центральної і периферичної нервової системи. Рефлекторний механізм спостерігається при всіх формах стенокардії. Однак у частини хворих виникнення нападу безпосередньо пов'язано з наявністю в організмі екстракардіальні вогнища ирритации. Дисметаболічна форма стенокардії обумовлена ендокринними порушеннями електролітного балансу, циркуляторная - перш за все аритмією, зниженням артеріального тиску, аортальною недостатністю.
За клінічним перебігом виділяють
- стенокардію напруження (легша форма) і
- стенокардію спокою (важча форма).
На практиці досить часто спостерігаються перехідні або змішані, форми стенокардії: на тлі стенокардії напруги розвиваються напади стенокардії спокою.
За класифікацією робочої групи експертів ВООЗ (1979), стенокардію ділять на:
- 1) стенокардію напруження з виділенням вперше виникла, стабільної і прогресуючої;
- 2) стенокардію спокою, йди спонтанну стенокардію, з виділенням в ній особливої форми стенокардії Принцметала.
Для оцінки хворих стабільною стенокардією виділяють чотири функціональних класу:
- 1) латентна стенокардія - звичайна фізичне навантаження не викликає нападу;
- 2) стенокардія легкого ступеня - невелике обмеження звичайної активності;
- 3) стенокардія середньої тяжкості - помітне обмеження фізичної активності;
- 4) важка стенокардія-виникнення нападів стенокардії при будь-якому фізичному навантаженні.
До нестабільної стенокардії відносять:
- 1) вперше виникла стенокардію (до 1 міс);
- 2) стенокардію напруження з прогресуючим перебігом;
- 3) гостру коронарну недостатність - стенокардію спокою з тривалістю нападів до 15 хв (Е. І. Жаров, Г. А. Газарян, 1984; з співавт. 1973).
- 4) постінфарктної стенокардії - стенокардію, що з'явилася протягом місяця після інфаркту міокарда;
- 5) лабільну стенокардію (обваження протягом найближчого місяця стенокардії напруги з переходом в більш високий функціональний клас, поява стенокардії спокою на тлі стабільної стенокардії, збільшення частоти нападів стенокардії спокою, припинення ефекту від прийому нітрогліцерину).
Невідкладні стани в клініці внутрішніх хвороб. Грицюк А.І. 1985р