Показання до стегнової-дистальному шунтування
- Цю операцію необхідно виконувати тільки при критичній ішемії або починається гангрени. Рятувальна операція при переміжної кульгавості невиправдано, тому що тромбоз реконструкції посилює ішемію. Принцип нашої клініки такий: якщо десь запропонували ампутацію, то ми візьмемося за мікрошунтірованіе.
- Пацієнт повинен бути здатний до самостійного пересування. Недоцільно виконувати цю складну операцію у хворих, прикутих до ліжка іншим захворюванням. В даному випадку при гангрени показана ампутація.
- Тяжкість супутніх захворювань грає невелику роль, стегнової-тибіальних шунт переноситься добре, значно краще, ніж ампутація стегна при гангрени і шанс вижити у пацієнта після шунтування більше.
- Технічна можливість виконання шунта. У пацієнта повинна бути адекватна артерія припливу (донорська), придатна сприймає артерія і хороший матеріал для шунта. У цих випадках операція здійсненна і дає хороші результати.
Доступ до цільової артерії. За результатом доопераційного обстеження (УЗД судин. МСКТ. Ангіографія) приймається рішення про вибір артерії нижче місця ураження, яка повинна забезпечувати ногу кров'ю. Ревізія (огляд) цієї артерії є заключним актом діагностики. Якщо цю посудину виявляється придатним, то операція здійсненна, якщо немає, то потрібно шукати інший або відмовлятися від вмешатеьства. Завдяки використанню операційного мікроскопа ми можемо оцінити артерію з великим ступенем вірогідності.
Виділення аутовенозного шунта. Поблизу від цільової артерії виділяється стовбурова підшкірна вена, виділяються її притоки і проводиться зондування. Якщо вена прохідна і достатнього діаметру (не менше 2 мм) шунтування вважається можливим. Якщо немає, вишукуються інші можливі варіанти шунтів (вена з іншого ноги або руки, штучний посудину).
Доступ до донорської артерії. Як правило, використовується стегнова артерія в області паху. При ревізії оцінюється ступінь її придатності, в разі серйозних поразок - вони виправляються видаленням бляшок і ангіопластикою. Тут же забирається верхній ділянку вени, який вшивається в розріз стегнової артерії.
Руйнування венозних клапанів. При використанні великої підшкірної вени in situ, всередину вени вводиться спеціальний зонд-ніж, який при його виведенні зрізає стулки венозних клапанів і забезпечує потік крові по вені. Процедура повторюється кілька разів.
Перев'язка скидів крові по шунту. Так як велика підшкірна вена має зв'язку з глибокими венами, артеріальна кров з неї легше тече в венозну систему, а кровоток по шунту залишається слабким. Тому необхідно виявити всі скиди крові і перев'язати їх. Венозні скидання виявляються по УЗД під час операції.
Виконання анастомозу з цільовою артерією. Після появи хорошою пульсації шунта, вена зшивається з цільовою артерією. Для виконання цього етапу операції необхідна мікрохірургічна техніка зі збільшенням в 16-25 разів. Операційний мікроскоп дозволяє виконати анастомоз бездоганно, навіть з дуже поганими артеріями.
Контрольне УЗД і ангіографія. Після запуску шунта необхідно оцінити його функцію. Проводиться вивчення швидкості кровотоку по шунту, в анастомозі і в артеріях нижче його. У разі сумнівів виконується контрастна ангіографія. Якщо виявляються порушення, що загрожують шунту, то вживаються заходи щодо їх виправлення.
Післяопераційний період після дистального шунтування.
Кровотік зазвичай відновлюється протягом декількох годин після операції. Нога нагрівається, заповнюються вени на стопі. Вологі некрози відмежовуються. Змінюється характер болю в нозі. Звичайна для пацієнтів біль, що змушує опускати ногу змінюється зворотним відчуттям - пацієнтові легше, коли нога вгорі. Больові відчуття приймають характер печіння і тривають ще 3-5 днів після операції. Післяопераційний набряк - дуже часте явище, він може тривати до 2-х місяців після операції, але поступово проходить.
Правильно виконаний стегнової - гомілкової шунт призводить до згасання критичної ішемії і сприяє загоєнню стопи після гангрени. Тривалість роботи таких шунтів в середньому 5 років, однак не можна забувати про профілактику тромбозів і проходити необхідне дослідження. З досвіду нашої клініки, за допомогою стегнової-дистальних мікрошунтов вдається зберегти ногу 90% хворим з критичною ішемією і починається гангреною.