Багато років жирову хворобу печінки вважали відносно доброякісним захворюванням, часто розвиваються при цукровому діабеті 2 типу, ожиріння, гіперліпідемії, зловживанні алкоголем. У 1980 році Ludwig вперше описав клінічні особливості
Ю.М. Степанов, д.м.н. професор, А.Ю. Філіппова, к.м.н .; кафедра гастроентерології та терапії факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії
Оцінка клінічних ознак, лабораторних показників і інструментальних даних
У більшості пацієнтів (48-100%) симптоми, характерні для захворювань печінки, відсутні. Пацієнти з раніше недіагностованим НАСГ нерідко звертаються до лікаря з приводу інших захворювань, таких як ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, гіпотиреоїдизм, жовчнокам'яна хвороба, застійна серцева недостатність, пухлини, захворювання периферичних судин, гіпотиреоз, гінекологічні або психічні захворювання, і порушення функції печінки виявляється у них випадково. Діагностика первинного НАСГ вимагає виключення впливу ліків, що володіють здатністю індукувати вторинний НАСГ. У всіх випадках необхідно виключити зловживання алкоголем [5,17].
Привертають увагу неспецифічні клінічні симптоми у цих хворих (загальна слабкість, підвищена стомлюваність і невизначене відчуття дискомфорту у верхньому правому квадранті живота). У 75% випадків при огляді пацієнта з НАСГ виявляється гепатомегалія. Ознаки портальної гіпертензії виявляються рідко, хоча збільшення селезінки має місце приблизно в 25% випадків.
На сьогоднішній день діагностика НАСГ представляє значні труднощі, оскільки вимагає виключення інших захворювань печінки і застосування інвазивних методів.
Дослідження клініко-біохімічних маркерів ураження печінки має низьку діагностичну значимість, так як їх зміни неспецифічні і можуть зустрічатися при різній патології гепатобіліарної системи.
Програма обстеження пацієнта в першу чергу повинна бути спрямована на виключення інших захворювань печінки:
• вірусної інфекції (досліджувати HBV, HCV, HDV);
• хвороби Коновалова-Вільсона (дослідити рівень церулоплазміну крові);
• вродженої недостатності α1-антитрипсину;
• идиопатического гемохроматоза (досліджувати обмін заліза, оцінити стан інших органів);
• аутоімунного гепатиту (оцінити титри антинуклеарних антитіл, антитіл до гладкої мускулатури, доцільно досліджувати антимітохондріальні антитіла).
Найбільш часто при НАСГ виявляється підвищення активності сироваткової аспартатамінотрансферази (АСТ) в 2-3 рази і аланінамінотрансферази (АлАТ) в 2-10 разів у порівнянні з нормою. Оцінка співвідношення АсАТ / АлАТ не дозволяє провести відмінності між алкогольним гепатитом і НАСГ. Співвідношення АсАТ / АлАТ, що перевищує 3, виявляється приблизно у 32% пацієнтів з НАСГ, понад 1 - у 40% пацієнтів [17].
Рівень білірубіну підвищується рідко. Гипербилирубинемия (в межах 25-35 ммоль / л) має місце в 12-17% випадків, значно частіше рівень сироваткового білірубіну зберігається в межах норми. Активність лужної фосфатази помірно підвищена у 40-60% пацієнтів. Порушення белковосинтетической функції печінки малохарактерні для НАСГ. Рівень альбуміну в крові майже завжди залишається нормальним, подовження протромбінового часу не характерно для НАСГ.
Зміни імунологічних показників, подібні з спостерігаються при аутоімунному гепатиті, досить часто виявляються при первинному НАСГ: гіпергаммаглобулінемія - в 13-30% випадків, антитіла до ядерного антигену в титрі 1: 40-1: 320 - у 40% хворих. Антитіла до гладкої мускулатури відсутні.
Гіперліпідемія (гіпертригліцеридемія і гіперхолестеринемія) виявляється приблизно у 20% хворих. Рівень феритину у хворих НАСГ може збільшуватися в 5 і більше разів.
У всіх хворих з стеатоз і стеатогепатит необхідно виключати хронічну інфекцію вірусом гепатиту С, В, D. Рівні церулоплазміну, α1-антитрипсину, електролітів і показники функції нирок при НАСГ зазвичай в межах норми.
При діагностиці НАСГ важливо виключити зловживання алкоголем в анамнезі. Уточнити це важко, так як багато хворих, які вживають алкоголь в надмірних кількостях, недооцінюють або заперечують цей факт. Важко відрізнити хворих з НАСГ від амбулаторних хворих з алкогольним гепатитом на підставі клінічних та біохімічних даних.
Основні клінічні, лабораторні та інструментальні ознаки НАСГ наведені в таблиці 2.
Ультразвукове дослідження (УЗД) печінки в багатьох випадках дозволяє виявити стеатоз, використовується в повсякденній практиці в діагностиці НАСГ найбільш широко. При відсутності у пацієнта клінічної симптоматики, виявленні відхилень функціональних печінкових тестів і при неможливості проведення гістологічного дослідження тканини печінки УЗД може служити єдиним методом, необхідним для розпізнавання стеатозу печінки, особливо при наявності у хворого одного або більше факторів ризику розвитку НАСГ (ожиріння, цукровий діабет, гіперліпідемія та ін.). УЗД печінки виявляє гіперехогенность ( «яскравість») тканини печінки внаслідок дифузної жирової інфільтрації. Цей показник неспецифичен і не дозволяє діагностувати НАСГ. Якщо жодне з перерахованих досліджень не дало результату, рекомендується призначати біопсію печінки для підтвердження або виключення НАСГ, особливо у хворих з типовими клінічними ознаками цього захворювання. Біопсія печінки не відображено в тих випадках, коли рівень сироваткових амінотрансфераз в нормі.
При проведенні комп'ютерної томографії виявляється зниження щільності паренхіми печінки.
Радіонуклідне сканування з колоїдом сірки, міченим 99m Tc, дозволяє визначити вогнищевий стеатоз як дефекти накопичення ізотопу.
За допомогою описаних методів неможливо провести відмінності між стеатоз печінки і НАСГ.
Основою діагностики НАСГ є морфологічне дослідження печінки. За морфологічними даними виділяють крупнокрапельне і дрібнокраплинного жирову дистрофію печінки (рис.2).
У більшості випадків виявляється крупнокрапельна жирова дистрофія, головним чином в зоні 3 (центролобулярних), яка характеризується наявністю великих ліпідних крапель у цитоплазмі гепатоцитів із зсувом ядра до периферії клітини (рис.3).
При дрібнокраплинного жирової дистрофії в гепатоцитах виявляється безліч дрібних ліпідних крапель, ядро розташовується в центрі клітини. Основні морфологічні риси, що характеризують НАСГ, подібні з спостерігаються при алкогольної хвороби печінки і об'єднують стеатоз, ознаки гепатиту (запалення паренхіми з наявністю або без супутніх фокальних некрозів), фіброз різного ступеня вираженості (аж до розвитку цирозу), можуть виявлятися гіалінові тільця Маллорі. У зв'язку з цим без урахування даних анамнезу (виключення вживання пацієнтом алкоголю в гепатотоксична дозі) по гістологічної картині неможливо провести різницю між алкогольним гепатитом і НАСГ [3, 6,13].
Виявлення в біоптатах печінки хворих, які не вживають алкоголь, гістологічних ознак, характерних для алкогольного гепатиту, - наріжний камінь діагностики НАСГ. Для діагностики НАСГ повинні використовуватися більш суворі гістологічні критерії, що включали наявність стеатогепатиту, балонної дистрофії або дегенерації гепатоцитів або фіброзу печінки. На додаток до стеатозу і запалення необхідна наявність або балонної дистрофії або дегенерації гепатоцитів, або фіброзу печінки - ці зміни служать ключовими ознаками для діагностики НАСГ.
Таким чином, діагностика НАСГ грунтується на сукупності кількох ознак:
• гістологічної характеристиці (найістотніше наявність крупнокрапельне жирової дистрофії і запалення при наявності або відсутності гіалінових тілець Маллорі, ознак фіброзу або цирозу);
• відсутності зловживання алкоголем (споживання
Користувачів також цікавить