Стаціонарне лікування укусів змій. Застосування антитоксичної сироватки - антівеніна
Питання лікування пацієнта з стаціонарі є не менш спірним чому питання надання першої допомоги. В даний час суперечки концентруються навколо застосування антитоксичних сироваток (антівенінов), великої некректомії і фасціотоміі, і, нарешті, лише спостереження і проведення симптоматичної терапії.
При важких укусах рекомендується застосування антівеніна на тлі інтенсивної підтримуючої терапії. При своєчасному ранньому веденні антівенін обмежує місцеве вплив отрути на тканини і його системний ефект. Проблемою є не стільки ефективність, скільки безпеку лікування. Лікування анівеніном несе в собі значний ризик анафілаксії і сироваткової хвороби.
Проте, ризик переважується користю для пацієнтів, у яких наслідки укусів загрожують кінцівки або життя в цілому. Фасціотомія застосовується тільки для лікування синдрому здавлювання. Також рекомендується екстрена некректомія з метою видалення отрути і нежиттєздатних м'язових тканин.
За даними експериментів. цей метод не дозволяє ефективно видаляти отруту, також неможливо визначити життєздатність м'язової тканини за стандартними критеріями. Проведення однієї лише симптоматичної терапії не показано при важких інтоксикаціях, хоча при використанні сучасних можливостей інтенсивної терапії та кровозамінників шанси більшості укушених пацієнтів з важкою інтоксикацією зростають.
Застосування антитоксичної сироватки (антівеніна)
В даний час з препаратів для лікування інтоксикації отрутою Кроталід представлені полівалентний кінський антвенін (Wyeth-Ayerst Laboratories, Marietta, PA) і овечий полівалентний антівенін для отрути Кроталід, що містить розщеплені Fab-фрагменти антитіл (CroFab; Protherics, Inc. Nashville, TN).
Дані препарати виготовляються шляхом імунізації тварин отрутами Кроталід з подальшим формуванням пулу глобулиновой фракції, що містить антитіла. CroFab піддається подальшій модифікації шляхом розщеплення Fab-фрагментів антитіл і очищення за допомогою афінної хроматографії. Експерименти показали ефективність антівеніна в запобіганні загибелі в результаті введення отрути гримучої змії. На тваринної моделі показаний його ефект на збереження функцій м'язів і мінімізацію небажаного системного впливу отрути.
Як і будь-яка терапія антитілами. застосування кінського антівеніна найбільш ефективно при введенні відразу після укусу. Проте, цей препарат також ефективний при використанні в умовах настав отруєння. Була показана його ефективність при введенні в термін до 4-х годин з моменту укусу, потім вона не підтверджена. Проте надходили несподівані повідомлення про ефективність введення кінського антівеніна і в більш пізні терміни, і тому він рекомендований для лікування загрозливих для життя отруєнь в термін до 24 годин після укусу Кроталід. І все ж необхідно підкреслити, що терапію антидот слід починати якомога раніше.
Незважаючи на широке клінічне застосування. лікування немодифікованим полівалентним кінським анти-Беніну пов'язане зі значними проблемами. Цей препарат - чужорідна, недостатньо очищена білкова фракція кінської сироватки - викликає важкі і навіть небезпечні для життя анафілактичні реакції. Точна частота даних реакцій неясна і становить від 1 до 39% випадків.
Введення антівеніна необхідно починати в дуже повільному режимі і негайно припинити при появі симптомів алергічної реакції. Антівенін також може викликати дозозалежний відстрочений ефект сироватковоїхвороби, яка не має такого важкого перебігу в порівнянні з анафілаксією, хоча, можливо, більш поширений при масивних введениях препарату. CroFab є спробою убезпечити імунотерапію шляхом очищення імуноглобулінів і розщеплення Fc фрагментів для отримання Fab-фрагментів антитіл.
Зростаюче число даних підтверджує безпеку і ефективність Fab-препарату, хоча існує потреба в даних додаткових постмаркетингових клінічних досліджень. Прямого порівняння препарату Fab-фрагментів з іншими антівенінамі не проводилося. CroFab, мабуть відрізняється від старіших препаратів кінського антівеніна тим, що вимагає повторного введення на етапі екстреної допомоги при надходженні до стаціонару.
Крім того, що антівенін повинен застосовуватися в ранні терміни в дозах, досить великих для досягнення ефекту, його не слід застосовувати в тих випадках, коли неможливо лікування анафілактичного шоку (наприклад в польових умовах). Як зазначено вище, його введення слід проводити дуже повільно. Доза антівеніна визначається емпірично на підставі оцінки лікарем кількості введеного отрути. Дозування однакова для дітей та дорослих і більше ґрунтується на кількості введеного отрути, ніж на вазі пацієнта.
При важких укусах використовується 6-10 флаконів CroFab, при необхідності дозу можна збільшити. Розроблено різні схеми визначення дозування антидоту в залежності від тяжкості отруєння. Оскільки антівенін у випадках легких і помірних неускладнених отруєнь не використовується, вони не мають клінічної значущості. Шкірну пробу перед введенням препарату, можливо, слід замінити на дуже повільне введення дуже невеликої кількості протиотрути при постійному відстеженні ознак анафілаксії. Виробник рекомендує проводити шкірні проби, але на них в ряді випадків розвивалися анафілактичніреакції, а наявність або відсутність кропив'янки не завжди служить предиктором анафілаксії.
