A61N5 / 00 - Променева терапія (ультразвукова терапія A61N 7/00; пристрої та апаратура для терапії та діагностики A61B 6/00; накладення або введення радіоактивного матеріалу в організм людини A61M 36/00)
Власники патенту RU 2543270:
Хітарьян Олександр Георгійович (RU)
Винахід відноситься до медицини, зокрема до судинної хірургії. Перед лазерною коагуляцією артериовенозной ангіодісплазіі интраоперационно вимірюють в допплеровском режимі швидкість кровотоку і діаметр артеріовенозного шунта. Потім на гомілку накладають манжету вимірювача артеріального тиску. Лінійним ультразвуковим датчиком лоціруется зону шунта. Після чого під ультразвуковим контролем артеріовенозних шунт пунктируют. Вводять через катетер лазерний світловод діодного лазера, після чого нагнітають тиск манжети до повного припинення кровотоку в субфасціальних частини артеріовенозного шунта. Инфильтрируют тканини навколо шунта розчином анестетика до повного припинення кровотоку в його епіфасціальной частини і здійснюють лазерну коагуляцію. При цьому, якщо діаметр шунта 5 мм і більше, здійснюють вплив потужністю лазера 15 W, а якщо діаметр менше 5 мм - потужність лазерного впливу вибирають рівною 12 W. Спосіб дозволяє підвищити ефективність, знизити травматичність лікування хворих артеріовенозними свищами нижніх кінцівок, досягти високого естетичного результату, зменшити больовий компонент за рахунок можливості використання адекватної потужності і енергії лазерного випромінювання. 2 пр.
Винахід відноситься до медицини, а саме до судинної хірургії, і знайде застосування для лікування хворих з хронічною венозною недостатністю (ХВН) нижніх кінцівок з наявністю горизонтального патологічного рефлюксу в нижній третині гомілки, обумовленого артеріовенозними шунтами.
Патофізіологічне значення артеріовенозних шунтів при венозної недостатності, ускладненої трофічними розладами в нижній третині гомілки, - в посиленні патологічного горизонтального рефлексу і обтяження флебогіпертензіі в порівнянні з венозними недостатніми перфорантні венами. Стандартом лікування артеріовенозних блазнів при хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок є їх хірургічне роз'єднання. Останнім часом для цього використовуються малоінвазивні методи деструкції перфорантов, такі як лазерна коагуляція артеріовенозного шунта.
Відомі різні малоінвазивні способи лікування артеріовенозних свищів, проте всім їм властивий ряд недоліків, таких як: перфорація вени в ході виконання операції з подальшим утворенням гематоми; низький косметичний ефект; необхідність стаціонарного спостереження за пацієнтом.
Тому розробка нових способів лікування хворих з артеріовенозними свищами нижніх кінцівок при хронічної венозної недостатності є актуальним завданням сучасної флебологии.
Недоліком даного методу є необхідність виконання декількох пункцій проколів судини для введення лазерного світловоду, що небажано в силу вираженої васкуляризації даної зони. Також вплив теплової лазерної енергії на довколишні тканини може привести до розвитку небажаних паравазального запальних явищ, таких як пастозність, болючий інфільтрат, парестезії, гіперемія, набряк шкіри, а також екхімози.
Недоліками даного методу є необхідність проведення процедури під загальним знеболенням, необхідність стаціонарного перебування пацієнта, низький естетичний результат, неможливість виконання методики при виражених трофически змінених тканинах і утруднення повторних доступів за рахунок розвитку рубцевої тканини.
Після епіфасціальной перев'язки неспроможних перфорантних вен і варикозних розширених приток великої підшкірної вени БПВ (малої підшкірної вени МПВ) на стопі і гомілки з невеликих поперечних розрізів (до 0,6-0,8 см) виконують основний етап. Проводять світловод всередині стовбура варикозно трансформованої БПВ (МПВ) шляхом венесекции або венепункції і встановлюють його під УЗД-контролем. Для захисту покривних тканин і важливих анатомічних структур (лімфатичні колектори, нерви, опорні фасциальні тяжі), розташованих в проекції коагуліруемого судини, вводять в паравазального тканини охолоджений до 6-7 ° C фізіологічний розчин. Це забезпечує, з одного боку, додатковий спазм вени, з іншого боку, нейтралізує вкрай небажаний розігрів клітинно-тканинних структур в момент впливу "високих" енергій. Попередньо весь обсяг рідини піддають озонуванню за допомогою установки "Медозон" (виробництва РФ). Робоча концентрація озону у водному середовищі не перевищує 4-5 мкг / мл. Введення охолодженого озонованого фізіологічного розчину здійснюють в фасціальний футляр БПВ (МПВ), а також над ними в підшкірну клітковину над поверхневою фасцією (додатковий захист шкіри). Загальний обсяг розчину не перевищує 500 мл: 350 мл розраховували на стегно і 150 мл на гомілку. Всі зазначені маніпуляції проводять під безперервної ультразвукової навігацією. Далі, в умовах «напруженою» холодової інфільтрації тканин здійснюють лазерну коагуляцію неспроможних стовбурів великий і (або) малої підшкірних вен в постійному режимі. Джерело - імпульсно-періодичний апарат «Лазермед-1-25» (довжина хвилі 1,06 мкм, ТОВ «РВК», м Тула). Доставка енергії для ЕВЛК здійснюється через оптичне волокно (световоду) діаметром 600 мкм. Потужність випромінювання змінюють з урахуванням діаметра стовбура БПВ (МПВ) в діапазоні від 20 до 25 Вт. Световод витягується з підшкірної вени з кроком 2-4 мм / сек. По завершенні процедури здійснюють еластичну компресію кінцівки за допомогою лікувального трикотажу II класу. Протягом перших 5 діб носить безперервний характер і посилюється додаткової компресією БПВ (МПВ) за допомогою латексних валиків, що встановлюються по ходу коагулированного судини. Проводять флеботропних терапію в поєднанні з аплікацією гепаринсодержащих мазей. Динамічний ультразвуковий контроль області ЕВЛК здійснюють на 3 та 14 добу післяопераційного періоду.
Недоліком даного методу є те, що горизонтальний рефлюкс усувається за допомогою перев'язки перфорантних вен через шкірні розрізи. Це, безсумнівно, призводить до низького естетичного результату, вимагає більш тривалого стаціонарного і амбулаторного лікування, підвищує ризик розвитку післяопераційних ускладнень, а також проведення медикаментозної терапії.
Завдання винаходу: розробка менш травматичного і більш надійного способу, що дозволяє підвищити ефективність лікування і домогтися найвищого естетичного результату.
Поставлена задача вирішується тим, що для лікування артеріовенозних шунтів при хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок з використанням лазерної коагуляції попередньо интраоперационно проводять вимірювання діаметра артеріовенозного шунта за допомогою УЗД-апарату в допплеровском режимі. Потім вище трофічних розладів на тканини гомілки накладають манжету апарату для вимірювання артеріального тиску, лінійним ультразвуковим датчиком лоціруется зону мальформації, розпізнаючи її за характерною пульсації і інтенсивному рефлюксу за даними доплексного картування, під ультразвуковим контролем артериовенозную ангіодісплазіі пунктируют катетером для внутрішньовенних вливань 18G, контролюючи його потрапляння в шунт по появі артеріальної крові в катетері, потім вводять в катетер лазерний світловод, після чого нагнітають тиску ня манжети до уповільнення кровотоку в субфасціальних частини артеріовенозного шунта, потім инфильтрируют тканини навколо шунта розчином анестетика до повного мінімального уповільнення кровотоку в його епіфасціальной частини за даними дуплексного картування і проводять лазерну коагуляцію шунта, при цьому, якщо діаметр шунта більше 5 мм, здійснюють вплив потужністю лазера 15 W, якщо діаметр шунта менше 5 мм - потужність лазерного впливу вибирають рівною 12 W.
Технічним результатом винаходу є підвищення ефективності і зниження травматичності лікування хворих артеріовенозними свищами нижніх кінцівок за рахунок можливості використання адекватної потужності і енергії лазерного випромінювання, що призводить до зниження частоти побічних ефектів впливу і зменшення больового компонента.
Достатня для уповільнення кровотоку гідрокомпрессія анестетиком в її епіфасціальной частини профилактирует утворення гематоми м'яких тканин гомілки і дозволяє сконцентрувати енергію лазерного впливу на судинній стінці артеріовенозного шунта. Це збільшує ефективність методу і запобігає розвитку ускладнень.
Детальний опис способу і приклади його клінічного виконання
При цьому, якщо діаметр шунта більше 5 мм, здійснюють вплив потужністю лазера 15 W, а якщо діаметр менше 5 мм - потужність лазерного впливу вибирають рівною 12 W.
Енергія впливу лазера 120 або 150 Дж, час впливу становить 10 секунд. Вплив виробляють в імпульсному режимі, тривалість імпульсу 5 м / сек, довжина хвилі 980 нанометрів. Потім здувають компресійну манжету і контролюють припинення кровотоку в артеріовенозному шунт, оцінюючи ефективність впливу за допомогою УЗД-апарату, використовуючи дуплексне сканування (ДС) з кольоровим доплерівським картуванням. Після процедури пацієнту призначають компресійний трикотаж 2-го класу компресії, наприклад фірми Sigvaris. Носіння компресійного трикотажу рекомендують протягом тижня 24 години на добу, медикаментозну терапію пацієнтам не призначають: Динамічний ультразвуковий контроль області ЕВЛК здійснюють на 3 та 14 добу післяопераційного періоду.
Працездатність заявляється способу підтверджується наступними клінічними прикладами.
Хвора З-ва, 44 років, історія хвороби №1935; поступила в хірургічне відділення №1 Дорожньої клінічної лікарні на ст. Ростов-головний з діагнозом: варикозна хвороба вен нижніх кінцівок ХВН 6 ст. по СЕАР. При надходженні хворий виконано ультразвукове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з кольоровим допплерівського картування кровотоку. В ході УЗ-дослідження у хворої виявлено артеріовенозних шунт по переднемедиальной поверхні нижньої третини гомілки. Глибокі вени прохідні, клапани заможні, ознак тромбозу немає. Хворий С. була виконана лазерна коагуляція артеріовенозного шунта згідно заявляється способу.
В умовах операційної в горизонтальному положенні хворий справили вимір діаметра артериовенозной ангіодісплазіі за допомогою УЗД-апарату фірми SonoScape, лінійним датчиком Ultrasonic Transduser, модель: L 743; 10.5-5.0 MHz. Интраоперационно вимірюють в допплеровском режимі діаметр артеріовенозного шунта. Діаметр шунта 5 мм. Потім вище трофічних розладів на тканини гомілки наклали манжету вимірювача артеріального тиску. Потім під УЗД-контролем артеріовенозних шунт пунктируют венозних катетером 18G, контролюючи його потрапляння в свищ по появі артеріальної крові в катетері, і вводять в його просвіт лазерний світловод діаметром 300 мікрон. Після чого нагнітають тиск манжети до повного припинення кровотоку в субфасціальних частини артеріовенозного свища, инфильтрируют тканини навколо шунта 2% розчином лідокаїну до повного припинення кровотоку в епіфасціальной частини свища за даними дуплексного картування. Після чого виробляли лазерну коагуляцію доданими хірургічним лазером Diomax виробництва компанії Gebruder Martin GmbH, Німеччина. Згідно з нашим методом лазерну коагуляцію артеріовенозних шунтів з діаметром 5 мм і більше здійснюють потужністю лазерного впливу 15 W. Енергія впливу 150 Дж, час впливу 10 секунд. Вплив виробляють в імпульсному режимі, тривалість імпульсу 5 м / сек, довжина хвилі 980 нанометрів. Потім здмухували компресійну манжету і контролювали припинення кровотоку в артеріовенозному шунт, оцінюючи ефективність впливу за допомогою УЗД-апарату, використовуючи дуплексне сканування (ДС) з кольоровим доплерівським картуванням. Після процедури пацієнтці призначали компресійний трикотаж 2-го класу компресії, наприклад фірми Sigvaris. Носіння компресійного трикотажу рекомендували протягом тижня 24 годин на добу, медикаментозну терапію не призначали. Динамічний ультразвуковий контроль області лазерної коагуляції здійснювали на 3 та 14 добу післяопераційного періоду, потім через 1 рік після операції. Рана заживала первинним натягом. Епітелізація виразки наступила на 13 добу. Зменшився набряк кінцівки, больовий синдром відсутній. Контрольна флебографія перед випискою продемонструвала відсутність низького артеріовенозного скиду. Через 24 години після операції в задовільному стані хвора виписана додому. Віддалені результати оцінювали через 1,5 року. Рецидивів виразок не було, за даними УЗД артеріовенозних шунт облітерірован.
Хвора К-ва, 48 років, історія хвороби №1024; поступила в хірургічне відділення №1 Дорожньої клінічної лікарні на ст. Ростов-головний з діагнозом: варикозна хвороба вен нижніх кінцівок ХВН 6 ст. по СЕАР. При надходженні хворий виконано ультразвукове дуплексне сканування вен нижніх кінцівок з кольоровим допплерівського картування кровотоку. В ході УЗ-дослідження у хворої виявлено артеріовенозних шунт на медіальної поверхні нижньої третини гомілки. Глибокі вени прохідні, клапани заможні, ознак тромбозу немає. Хворий К. була виконана лазерна коагуляція артеріовенозного шунта згідно заявляється способу.
В умовах операційної в горизонтальному положенні хворий справили вимір діаметра артериовенозной ангіодісплазіі за допомогою УЗД апарату фірми SonoScape, лінійним датчиком Ultrasonic Transduser, модель: L 743; 10.5-5.0 MHz. Интраоперационно вимірюють в допплеровском режимі діаметр артеріовенозного шунта. Діаметр шунта становить 3 мм. Потім вище трофічних розладів на тканини гомілки наклали манжету вимірювача артеріального тиску. Під УЗД-контролем артеріовенозних шунт пунктируют венозних катетером 18G, контролюючи його потрапляння в свищ по появі артеріальної крові в катетері, і вводять в його просвіт лазерний світловод діаметром 300 мікрон. Після чого нагнітають тиск манжети до повного припинення кровотоку в субфасціальних частини артеріовенозного свища, инфильтрируют тканини навколо шунта 2% розчином лідокаїну до повного припинення кровотоку в епіфасціальной частини свища за даними дуплексного картування. Після чого виробляли лазерну коагуляцію доданими хірургічним лазером Diomax виробництва компанії Gebruder Martin GmbH, Німеччина.
Оскільки діаметр свища менше 5 мм, відповідно до нашого методу потужність лазерного впливу вибирають рівною 12 W. Енергія впливу 120 Дж, час впливу 10 секунд. Вплив виробляють в імпульсному режимі, тривалість імпульсу 5 м / сек, довжина хвилі 980 нанометрів. Потім здмухували компресійну манжету і контролювали припинення кровотоку в артеріовенозному шунт, оцінюючи ефективність впливу за допомогою УЗД-апарату, використовуючи дуплексне сканування (ДС) з кольоровим доплерівським картуванням. Після процедури пацієнтці призначали компресійний трикотаж 2-го класу компресії, наприклад фірми Sigvaris. Носіння компресійного трикотажу рекомендували протягом тижня 24 годин на добу, медикаментозну терапію не призначали. Динамічний ультразвуковий контроль області лазерної коагуляції здійснювали на 3 та 14 добу післяопераційного періоду, потім через 1 рік після операції. Рана заживала первинним натягом. Епітелізація виразки наступила на 14 добу. Зменшився набряк кінцівки, больовий синдром відсутній. Контрольна флебографія перед випискою продемонструвала відсутність низького артеріовенозного скиду. Через добу після операції в задовільному стані хвора виписана додому. Віддалені результати оцінювали через 1,5 року. Рецидиву виразки у хворої не відзначалося, за даними УЗД артеріовенозних шунт облітерірован.
Хворі були виписані зі стаціонару через 24 години після операції, термін загоєння трофічних виразок у прооперованих хворих склав в середньому 14-23 діб. Через 1,5 року після проведеного лікування рецидиву трофічних виразок у хворих не відзначалося, за даними УЗД артеріовенозних шунт облітерірован.
Перевагою даної методики є відмова від хірургічного втручання, малоінвазивні, безболісність, хороший косметичний ефект.
Спосіб дозволяє забезпечити зменшення вираженості післяопераційного больового синдрому, а також запобігти розвитку місцевих запальних ускладнень.
Заявляється спосіб апробований на достатньому клінічному матеріалі та може бути рекомендований в Флебологічне практику.
Спосіб лікування артеріовенозних шунтів при хронічної венозної недостатності нижніх кінцівок, що включає лазерну коагуляцію, що відрізняється тим, що перед лазерною коагуляцією артериовенозной ангіодісплазіі интраоперационно вимірюють в допплеровском режимі швидкість кровотоку і діаметр артеріовенозного шунта, потім на гомілку накладають манжету вимірювача артеріального тиску, лінійним ультразвуковим датчиком лоціруется зону шунта, під ультразвуковим контролем артеріовенозних шунт пунктируют, вводять через катетер лазерний з етовод діодного лазера, після чого нагнітають тиск манжети до повного припинення кровотоку в субфасціальних частини артеріовенозного шунта, инфильтрируют тканини навколо шунта розчином анестетика до повного припинення кровотоку в його епіфасціальной частини і здійснюють лазерну коагуляцію, при цьому, якщо діаметр шунта 5 мм і більше, здійснюють вплив потужністю лазера 15 W, а якщо діаметр менше 5 мм - потужність лазерного впливу вибирають рівною 12 W.