Хворого укладають на спину з валиком під шиєю і плечима, наведеної рукою на стороні оперативного втручання. Голова хворого повинна бути повернута в протилежний бік. Розріз шкіри довжиною 5-6 см виконують уздовж верхнього краю клю- чіци, відступивши від нього 1 см. Розріз починають на 1 см назовні від яремної ямки і продовжують над латеральної (ключичной) частиною грудино-ключично-соскоподібного м'яза. Розсікають платізма, перев'язують і перетинають зовнішню яремну вену. Під ключичну порцію грудино-ключично-соскоподібного м'яза підводять диссектор і на ньому, відступивши 1 см від ключиці, перетинають м'яз електроножем. У медіальній частині рани знаходять внутрішню яремну вену. Предлестнічную жирову клітковину тупфером відводять вгору, оголюючи передню сходову м'яз з розташованим на її передній поверхні діафрагмовим нервом. Нерв мобілізують, беруть на держалку і відводять медіально вгору. Передню сходову м'яз мобілізують з боків і ззаду малим тупфером. Особливо обережно здійснюють маніпуляції позаду м'язи, пам'ятаючи про що проходить там судинно-нервовому пучку. Після підведення під м'яз диссектора її перетинають електроножем ближче до I ребру. Ліва підключична артерія лежить глибше правої. Медіальніше лівої підключичної артерії знаходяться стравохід і трахея з поворотним нервом, а між підключичної і загальної сонної артеріями, огинаючи підключичну артерію ззаду і згори, йде грудну лімфатичну протоку. Від задньо-медіальної півкола підключичної артерії відходить хребетна артерія. Спереду в цьому місці підключичну артерію перетинає блукаючий нерв, а латеральніше його поруч з пе- редней сходовій м'язом проходить діафрагмальний нерв. Права підключична артерія в першому сегменті проходить поруч і трохи позаду правої загальної сонної артерії. Тут немає лімфатичного протоку. Латеральні сонної артерії підключичну артерію спереду перетинає блукаючий нерв, який чи поворотний нерв, який відразу ж іде за підключичну артерію, огинаючи її. Спереду від підключичної артерії між щітошейним стволом і передній сходовому м'язом проходить діафрагмальний нерв. Зна- ня топографії цих нервів має бути абсолютним у ізбежа- 9 ня післяопераційних ускладнень. Під м'язом розташована підключичної артерія, яку необхідно мобілізувати. У яремної вени від верхнезадней частини підключичної артерії відходить позво- нічна артерія, яку обов'язково зберігають. Наступну велику гілку - щітошейний стовбур - можна перев'язати і перетнути для забезпечення кращої рухливості підключичної артерії. Внутрішню грудну артерію, відходить від нижньої частини підключичної артерії, краще зберегти для можливого виконання в майбутньому маммарокоронарного шунтування. Однойменні вени, що впадають в нижчерозташованими підключати чічную вену (кут Пирогова), при необхідності також перевязи- ють і перетинають. При доступі зліва необхідно пам'ятати, що в місці злиття підключичної і внутрішньої яремної вен откривает- ся легкоуразливими грудну лімфатичну протоку, що йде з середостіння. Виділяють загальну сонну і підключичну артерії про- ксімальнее хребетної артерії. Готується 2-й сегмент підключичної артерії, артерія виділяється від навколишніх тканин, береться на держалкі, ОСА також береться на держалкі. Доцільним вважається вимір рет- роградного тиску в ОСА і підтримання його на всіх етапах операції не нижче 60 мм рт. ст. Накладається анастомоз за типом кінець в бік на перетиснений артеріях з використанням судинного синтетичного протеза або анастомоз між пересіченій підключати чічной артерією і загальної сонною артерією по типу кінець в бік. Обов'язковою умовою є профілактика повітряної емболії перед зняттям судинних затискачів.