Мал. 19.35. Відмінності в положенні сліпої кишки (по М. С. Лісіцина): А - високе положення; Б - низьке положення сліпої кишки
icalis. Однак ця проекція відповідає положенню підстави відростка лише в рідкісних випадках. Більш точної для підстави червоподібного відростка проекцією є точка Ланца, яка лежить на linea bispinalis, на кордоні між зовніш-ної і середньої її третю (рис. 19.36). Але і ця проекція відповідає положенню осно-вання відростка лише в 20% випадків. Будь-яка із запропонованих для червоподібного відростка проекцією застосовна лише до людей певного віку, т. К. Сліпа кишка з віком переміщається донизу (В. Н. Шовкуненка).
Сліпа кишка зазвичай покрита очеревиною з усіх боків, проте нали-чие добре вираженої брижі відзначається не так часто. У рідкісних випадках на-
Спостерігається наявність загальної брижі для сліпої кишки, кінцевого відділу під-вздошной і початкового відділу висхідної кишок. Тоді весь цей відділ Бриж-ки називається mesenterium ileocaecale; при цьому caecum володіє ненормальною рухливістю, що може створити умови для завороту її. Нарешті, в виключи-них випадках задня стінка сліпої кишки позбавлена очеревинної покриву і при-животіє разом з червоподібного відростка безпосередньо до заочеревинної кліть-чатку.
Відросток має свою брижі (mesenteriolum), що спрямовує до сліпій кишці і кінцевому відділу клубової кишки.
При помірному наповненні сліпа кишка прилягає до m. iliopsoas; від цього м'яза кишка відділена парієтальної очеревиною, шаром заочеревиннійклітковини
і клубової фасцією. Сильно роздута газами кишка може виконан-няти всю клубову ямку. При слабкому наповненні caecum прикрита спереду петлями тонкої кишки.
Своїм внутрішнім краєм сліпа кишка може примикати до правого сечоводу, відокремленому від неї па-ріетальной очеревиною, а нерідко кишка покриває сечовід в тому місці, де він підходить до загальних під-вздошним судинах.
Мал. 19.36.Точкі Ланца (А) і Мак Бурнея (Б)
Промацати незмінений чер-веобразний відросток через перед-ню черевну стінку практично неможливо, т. К. В 96% випадків він покритий іншими відділами кишково-ка і лише в 4% випадків має-ся безпосередньо позаду передньої
черевної стінки, попереду кишечника (Т. Ф. Лаврова). Патологічно потовщений-ний відросток іноді пальпується.
Найбільш часто червоподібний відросток починається від задневнутренней сег-мента сліпої кишки, трохи вище її дна. Підстава відростка розташовується у місця сходження трьох поздовжніх стрічок товстої кишки (teniae); проте достатній-але при знаходженні відростка визначити одну передню (вільну) стрічку сліпої кишки (tenia libera) - прямим продовженням цієї стрічки є червоподібний відросток (рис. 19.37). Він спускається потім донизу і медіально, переходячи через Іпеа terminalis в малий таз. Нижній кінець відростка перетинає vasa testicularia (у дружин-щин - ovarica) і vasa iliaca externa, що лежать забрюшинно, і в малому тазі може со-торкатися з сечовим міхуром або прямою кишкою (в залежності від його дли-ни); у жінок він може доходити до яєчника і маткової труби. Приблизно в 9% випадків спостерігається ретроцекальное положення відростка, при якому він часто має висхідний напрямок, досягаючи нирки (її передній поверхні) і навіть печінки. У дуже рідкісних випадках відросток лежить не тільки позаду сліпої кишки, а й за очеревиною, занурений в товщу заочеревиннійклітковини (ретроперіто-неальное положення відростка).
Для відшукання червоподібного відростка слід спочатку визначити сліпу кишку. При цьому керуються тим, що сліпа кишка займає крайнє праве щодо всього кишечника положення і шукати її слід, просуваючи пальці від
правій бічній черевної стінки досередини (вліво). Далі треба вміти відрізнити сле-Пую кишку від поперечноободочной і сигмовидної, т. К. Останні можуть іноді при довгій брижі переміщатися в праву клубову ямку: поперечно-ободову кишку визначають за тією ознакою, що вона має брижі і хоро-шо виражені жирові підвіски, які відсутні або слабо виражені на caecum.
Найбільш правильним прийомом для знаходження червоподібного відростка є-ється відшукання ілеоцекального кута, утвореного кінцевим відрізком під-
Мал. 19.37.Слепая кишка і червоподібний відросток: 1 - a. ileocolica; 2 - nodi lymphatici ileocolici; 3, 8 - a. appen-dicularis; 4 - a. ilei; 5 - recessus ileocaecalis superior; 6 - ileum terminale; 7- recessus ileocaecalis inferior; 9- nodus lymphaticus appendicularis; 10 - mesenteriolum; 11 - processus vermiformis; 12- caecum; 13 - plica ileocaecalis; 14- nodi lymphatici ileocol-ici; 75 - colon ascendens; 16- tenia libera
вздошной кишки і сліпою кишкою. Другим способом є відшукання місця сходження трьох поздовжніх стрічок сліпої кишки або однієї передньої стрічки.
Великі труднощі при знаходженні червоподібного відростка можуть зустрів титься при його ретроцекальном або ретроперитонеальном положенні. Тут може надати послугу наступний встановлений на великому клінічному матеріалі факт. Якщо кінцевий відрізок клубової кишки підтягнутий за допомогою особливої складки очеревини до входу в малий таз і правої клубової ямці (рис. 19.38), то в 9 з 10 таких випадків червоподібний відросток виявляється лежачим позаду сліпої кишки. І тоді для його виявлення слід розсікти очеревину назовні від caecum, після чого повернути сліпу кишку таким чином, щоб задня поверх-ність її була звернена вперед. При цьому виявиться червоподібний відросток.
Вище і нижче місця впадання клубової кишки в товсту є карма-ни очеревини (див. Рис. 19.37). Один з них розташовується вище клубової киш-ки, інший - нижче її (recessus ileocaecalis superior і inferior). Третій кишеню знахо-диться позаду сліпої кишки, між нею і задньої черевної стінкою (recessus retro-caecalis).
Мал. 19.38. Кінцевий відділ клубової кишки, фіксований до тканин клубової ямки (по Spivack):
А - намічений (пунктиром) розріз для мобілізації сліпої кишки; Б - сліпа кишка зміщена вле-во і повернута задньою поверхнею вперед; / - кінцевий відділ клубової кишки (ileum ter-minale); 2 зв'язка очеревини, яка фіксує ileum terminate до клубової ямці; 3
Кровопостачання сліпої кишки і червоподібного відростка осуществля-ється клубово-ободової артерією (a. Ileocolica), гілкою верхньої брижової артерії. Стовбур a. ileocolica проходить в заочеревинної клітковині і досягає ілео-цекального кута, де ділиться на 4-5 гілок. Однією з них є артерія черв'яка-образного відростка (a. Appendicularis), яка проходить в товщі брижі відростка, уздовж вільного краю її, до кінця відростка (див. Рис. 19.37). Відня сліпий киш-ки і червоподібного відростка є притоками v. ileocolica, що впадає в верх-ню брижових вену.
Іннервація сліпої кишки і червоподібного відростка здійснюється гілками верхнього брижових сплетення.
Регіонарними вузлами першого етапу для відвідних лімфа-тичних судин сліпої кишки і червоподібного відростка є вузли, розташовані в області ілеоцекального кута, по ходу гілок a. ileocolica. Вони розташовуються спереду і ззаду від сліпої і висхідної ободової кишок і у ос-вання червоподібного відростка. Лімфатичні вузли червоподібного відростка непостійні; частіше буває один nodus lymphaticus appendicularis (в брижі отро-стка). Які відносять судини лімфатичних вузлів ілеоцекального кута впадають в уз-ли, розташовані по ходу стовбура a. ileocolica (див. рис. 19.37).
Шляхи поширення гнійного процесу при гнійному апендициті. Ускладненнями гнійного апендициту є гнійники, які утворюються або в порожнині очеревини (зокрема, в правому бічному каналі), або в різних шарах заочеревиннійклітковини (див. С. 623). І ті й інші име-ют тенденцію поширюватися догори, у напрямку до діафрагми. Це можливо тому, що при лежачому положенні хворого (на спині) поддіафрагмальное простір виявляється більш глибоким, ніж подвздошная ямка, і гній може досягти діафрагми, поширюючись по т. Psoas, як по похилій площині. Крім того, в переміщенні гною догори грає роль прісаси-вающая діяльність діафрагми, пов'язана з дихальними екскурсіями, а також кишкова пе-рістальтіка. Це призводить до того, що в залежності від локалізації первинного гнійного скупчення розвивається внутрішньочеревно або внебрюшинний поддіафрагмальний абсцес.
Можливі три шляхи поширення гнійного процесу в клітковині заочеревинного простий-ранства при апендициті: per continuitatem, по лімфатичних судинах і по венах. перш все
го, зазвичай утворюється ретроцекального абсцес. Це відбувається тому, що інфікує-ються лімфатичні вузли, що лежать уздовж внутрішнього краю сліпої і висхідної ободової ки-шок, або тому, що гній розплавляє парієтальних очеревину в області сліпої кишки і черв'яка-образного відростка. Виникнувши в paracolon, гній може проникнути в власне забрюшинную клітковину, що нерідко призводить до утворення внебрюшінного поддіафрагмальногоабсцесу.
Освіта такого абсцесу може бути обумовлено і поширенням інфекції по ве-нам заочеревиннійклітковини. Вихідним моментом є тромбоз вен брижі червеобраз-ного відростка, пов'язаних анастомозами з венами заочеревинного простору. Цей же тромбоз може бути джерелом емболії ворітної вени, що призводить до розвитку тромбофлебіту ворітної вени (pylephlebitis) або внутрипеченочного абсцесу.
Внаслідок наявності зв'язків між лімфатичними судинами початкового відділу товстої кишки (caecum, appendix, colon ascendens) і лімфатичних судинах приниркової клітковини на грунті гнійного апендициту може розвинутися і принирковий абсцес (гнійний паранеф-рит), а згодом, при розриві фасциальной капсули нирки, - внебрюшинний поддіафраг-мінімальний абсцес.