Короткий опис
Системна склеродермія (СС) - системне захворювання сполучної тканини, що характеризується запаленням і прогресуючим фіброзом шкіри та внутрішніх органів. Статистичні данні. Частота виникнення - 0,6-19 випадків на 1 млн населення в рік. Високий ризик захворюваності мають шахтарі, можливо, внаслідок тривалої експозиції силікатної пилу. Переважний вік - 30-60 років. Переважаюча підлога - жіночий (3: 1).
Код за міжнародною класифікацією хвороб МКХ-10:- M34 Системний склероз
Етіологія і генетичні особливості. Етіологія не відома. Деякі фактори навколишнього середовища (віруси, токсини) здатні пошкоджувати ендотелій судин з подальшим розвитком імунних реакцій, що призводять до ще більшого пошкодження судин і фіброзу тканин. Сказане підтверджується розвитком фіброзу у пацієнтів, які тривалий час контактували з полівінілхлоридом, і при L - триптофан - индуцированном синдромі еозинофільної міалгії. Виявлено асоціація синтезу антіцентромерних АТ з Аг HLA - DR1, DR4, DR5, а також асоціація синтезу антітопоізомеразних АТ з HLA - DR5.
Патогенез • В основі патогенезу СС - порушення нормальної взаємодії ендотеліальних, гладком'язових клітин, фібробластів, Т - і В - лімфоцитів, макрофагів, тучних клітин, еозинофілів. Центральна роль в фіброзоутворення належить фібробластам, що вислизає з - під контролю регуляції і синтезують колаген в аномально високих кількостях. Серед факторів, що активують фібробласти, - ІЛ - 1, ІЛ - 4, ІЛ - 6, тромбоцитарний фактор росту, трансформуючий фактор росту b. гістамін • У формуванні синдрому Рейно має значення дисбаланс вазоконстрікторних стимулів (холод, емоції, тромбоксан А2. серотонін) і вазодилатуючих (оксид азоту, Пг) • Серед особливостей гуморального імунітету - утворення аутоантитіл до клітинних мембран фібробластів, колагену I і IV типів. АТ Scl - 70 виявляють частіше при дифузних формах СС, АТ до Центромера - при CREST - синдромі, нуклеолярние АТ - при ураженні нирок або у випадках перехресних синдромів з розвитком дерматоміозиту • У деяких випадках у розвитку склеродермоподобная реакцій беруть участь реакції «трансплантат проти господаря», наприклад, після пересадки кісткового мозку або при попаданні в кров вагітної жінки фетальних клітин.
Класифікація • Пресклеродермія: феномен Рейно в поєднанні з характерними змінами при капіляроскопії нігтьового ложа • Дифузна шкірна форма характеризується симетричним потовщенням шкіри обличчя, тулуба, кінцівок, а також швидким залученням до патологічного процесу внутрішніх органів. Розвиток її пов'язують з присутністю АТ Scl - 70 • Лімітована шкірна форма: в дебюті часто спостерігають синдром Рейно, шкірні зміни; зміни з боку внутрішніх органів розвиваються рідше і протікають м'якше. Одним з варіантів обмеженою форми є CREST - синдром (підшкірний кальциноз [calcinosis], феномен Рейно [Reynaud], порушення моторики стравоходу [esophageal motility disorders], склеродактилія [sclerodactyly] і телеангіектазії [telangiectasia]). Особливими варіантами є легенева гіпертензія і первинний біліарний цироз •• Часто виявляють антіцентромерние АТ • Перехресний синдром: поряд з симптомами СС в клінічній картині присутні симптоми, характерні для інших системних захворювань сполучної тканини.
Симптоми (ознаки)
• Синдром Рейно виникає у 90% пацієнтів при дифузійної і у 99% пацієнтів при обмеженою СС. Як вісцерального еквівалента синдрому Рейно розглядаються нирковий склеродермічної криз).
• Поразка шкіри виявляють у 95% пацієнтів. Рання (набрякла) фаза ушкодження ендотелію дрібних судин слідом за підвищенням проникності судинної стінки переходить в наступну (индуративного фазу), що характеризується збільшеним синтезом колагену. Згодом виникає атрофія шкіри і її придатків (атрофическая фаза) з характерною спаяністю шкіри з підлеглими тканинами •• Двосторонній набряк кистей, потім потовщення шкіри пальців, особи, передпліч, розвиток индурации і атрофії. При дифузній формі - швидке поширення на груди і живіт, при лімітованої формі зміни стосуються тільки пальців і особи •• Телеангіоектазії в 30% випадків дифузійної і 80% обмеженою СС •• Підшкірний кальциноз (в 5% випадків дифузійної і 45% обмеженою форм) локалізується в місцях, часто піддаються травматизації (кінчики пальців, лікті, коліна), - синдром Тібьержа-Вейссенбаха •• Гіперпігментація, що чергується з ділянками депігментації, - зміни кольору шкіри по типу «сіль з перцем». Шкіра стає натягнутою, блискучою, згуртованою з підлеглими тканинами •• Трофічніпорушення: виразки, гнійники, алопеції.
• Поразка суглобів •• Більше 50% пацієнтів СС скаржаться на набряклість, скутість і болю в суглобах пальців, променезап'ясткових і колінних суглобах (80% випадків дифузійної і 90% обмеженою форм) •• На ранніх стадіях захворювання може розвинутися ревматоідноподобний артрит, але типовим для СС вважають фиброзирующий суглобової процес з вираженими обмеженнями рухливості •• тендосиновіт з синдромом зап'ястного каналу і шумом тертя зв'язок при русі •• Згинальні контрактури •• Остеоліз нігтьових фаланг.
• Поразка м'язів •• Дифузна м'язова атрофія •• Незапальний м'язовий фіброз •• Запальна міопатія, клінічно подібна до дрематоміозітом (варіант перехресного синдрому).
• Поразка ЖКТ •• Стравохід: езофагіт (дисфагія, дифузне розширення верхніх відділів, звуження в нижній третині, ослаблення перистальтики) або метапластичні зміни слизової оболонки дистальної частини стравоходу (метаплазія Берретта). Порушення моторики стравоходу і рефлюкс виникають в результаті заміщення ГМК нижньої третини стравоходу колагеном; поперечно - смугаста мускулатура верхньої третини стравоходу зазвичай не пошкоджується. Розвиваються стриктури стравоходу (наслідок постійного рефлюксу), а в області стравохідно - шлункового переходу утворюються виразки •• Шлунок і дванадцятипала кишка: атонія і дилатація. Різко виражений фіброз веде до порушення всмоктування заліза •• Тонка кишка: дилатація, ослаблення перистальтики, синдром мальабсорбції, синдром бактеріального обсіменіння тонкої кишки •• Товста кишка: дивертикулез, запори.
• Ураження печінки. Первинний біліарний цироз спостерігають при CREST - синдромі.
• Поразка легких •• Базальний, а потім дифузний пневмофіброз. Інтерстиціальні ураження легень виникають внаслідок фиброзирования перібронхіальних і періальвеолярних тканин. Хворі скаржаться на прогресуючу задишку при фізичному навантаженні •• Сухий плеврит •• Легенева гіпертензія у відсутності інтерстиціального фіброзу.
• Поразка серця •• Левожелудочковая недостатність •• Міокардіальне фіброз - рідко •• Міокардит - рідко, в основному у пацієнтів з симптоматикою дерматоміозиту •• Гострий перикардит (частіше як ЕхоКГ - знахідка) •• Ендокардит з формуванням пороку (вкрай рідко) •• Стенокардія з'являється внаслідок фіброзу вінцевих артерій •• Серцева недостатність розвивається рідко, набряклий синдром не спостерігають.
• Ураження нирок •• ОПН (склеродермічної нирковий криз) розвивається як результат фіброзу междолькових артерій в поєднанні з будь - яким судинозвужувальних стимулом (підвищення діурезу, крововтрата, хірургічне втручання) •• Злоякісна артеріальна гіпертензія •• Протеїнурія у 30% хворих СС. Зміни сечового осаду мінімальні •• Швидкопрогресуючий ниркова недостатність •• гиперренинемии в 90% випадків •• мікроангіопатичною гемолітична анемія і тромбоцитопенія.
• Поразка нервової системи •• полиневритическому синдром пов'язаний з синдромом Рейно або розвивається самостійно •• Невропатии черепних нервів зустрічаються рідко (в основному V пари черепних нервів).
• Синдром Шегрена (в 20% випадків).
• Поразка щитовидної залози •• Тиреоидит Хашимото •• Фіброзна атрофія.
діагностика
Лабораторні дані • Помірне підвищення ШОЕ • Гіпергаммаглобулінемія; РФ виявляють в 30% випадків • АНАТ виявляють в 80% випадків. Наявність АТ до ДНК не характерно • склеродермічних АТ: •• антітопоізомеразние АТ Scl - 70 при дифузній формі СС •• антіцентромерние АТ при лімітованої формі СС • РФ при синдромі Шегрена.
• Рентгенологічне дослідження •• Остеоліз дистальних фаланг пальців, відкладення кальцію в підшкірній клітковині, звуження суглобових щілин, періартікулярний остеопороз •• Уповільнення пасажу контрастної речовини (частіше суспензії сульфату барію) по стравоходу, дилатація і атонія шлунка і кишечника •• Інтерстиціальний фіброз нижніх відділів легень (при тотальному фіброзі - «стільникове легке»).
• Капіляроскопія для верифікації синдрому Рейно: нерівномірно розширені капілярні петлі, їх запустевание, безсудинні зони.
• Зміни на ЕКГ і ЕхоКГ будуть відповідати характеру ураження серця.
Діагностичні критерії Американської ревматологічний асоціації
• Великі критерії: проксимальная склеродерма (симетричне потовщення і індурація шкіри пальців, а також ділянок шкіри, розташованих проксимально від п'ястно - фалангових і плюснефалангових суглобів). Зміни можуть торкатися обличчя, шию, тулуб, грудну клітку і живіт.
• Малі критерії •• Склеродактилія: перераховані вище зміни, обмежені залученням пальців •• Рубці на кінчиках пальців або втрата речовини подушечок пальців •• Двосторонній базальний легеневий фіброз. Двосторонні сітчасті або лінійно - нодулярна тіні, найбільш виражені в базальних ділянках легень, можливі прояви за типом «стільникового легкого». Ці зміни не повинні бути пов'язані з первинним захворюванням легень.
Для постановки діагнозу необхідна наявність або одного великого критерію, або, по крайней мере, двох малих. Чутливість - 97%, специфічність - 98%.
Диференціальна діагностика • Якщо в якості моносіндрома в дебюті захворювання виступає феномен Рейно, слід мати на увазі різні причини його виникнення (див. Синдром Рейно). Прогностичне значення щодо розвитку СС має визначення склеродермічних АТ • При розвитку склеродермії необхідно провести диференціальну діагностику в рамках склеродермічної групи хвороб. Слід спиратися на діагностичні критерії.
Загальна тактика. Лікування СС об'єднує такі напрямки: 1) корекція судинних порушень, перш за все, синдрому Рейно; 2) протидія прогресуванню фіброзу; 3) імунодепресивні терапія; 4) профілактика і лікування органних уражень.
Режим. Рекомендують уникати стресів, припинити куріння, виключити професійні шкідливості (контакт з хімічними речовинами, вібрацію). При синдромі Рейно слід виключити прим кофеїну, b - адреноблокаторів. Корисні контрастні ванночки для кистей рук з поступовим наростанням градієнта температури.
• При синдромі Рейно показано застосування вазодилататорів •• Препаратами вибору залишаються дигідропіридини (ніфедипін 30-90 мг / сут, краще ретардной форми). При поганій переносимості ніфедипіну призначають амлодипін, дилтіазем, фелодипін •• Селективні блокатори 5 - НТ 2 - серотонінових рецепторів •• a - адреноблокатори (празозин 1-2 мг 1-4 р / добу) •• Синтетичний ПГЕ (алпростаділ по 20-40 мг в / в протягом 10-20 днів) застосовують при вираженому вазоспазме (загроза гангрени, склеродермічної нирковий криз, легенева гіпертензія).
• Основним препаратом, переважною розвиток фіброзу, вважають пеницилламин (стартова доза 125-250 мг через день, поступове збільшення дози до 300-600 мг / сут, дозу підбирають індивідуально залежно від переносимості препарату та ефекту від лікування. Пеницилламин показаний при дифузній формі СС , протипоказаний при склеродермічних нирковому синдромі.
• Імуносупресанти додають до лікування ГК при непереносимості пеницилламина або при прогресуванні інтерстиціального легеневого фіброзу. Застосовують циклофосфамід по 0,1-0,2 г 2 р / нед в / м до сумарної дози 3-5 м Потім інтервали між ін'єкціями збільшують •• Метотрексат 15 мг / тиждень •• Циклоспорин 2-3 мг / кг / сут з великою обережністю (нефротоксичний ефект і негативний вплив на перебіг синдрому Рейно).
Особливості тактики ведення хворих в залежності від органу поразки
Шлунково - кишковий тракт • При ураженні стравоходу •• часте дробове харчування, виключення прийому їжі пізніше 18 год •• ліжко з піднятим головним кінцем •• антациди на ніч •• прокинетики (домперидон 10 мг 3 р / добу) • При синдромі мальабсорбції, синдром бактеріального обсіменіння тонкої кишки призначають тетрациклін 2 г / сут протягом 10-14 днів, далі сульфасалазин 2 г / сут • При первинному біліарному цирозі - пеницилламин 250-1000 мг / сут.
Моделі людини анатомічні • При ураженні нирок з артеріальною гіпертензією призначають каптоприл 25-50 мг 3 р / добу, еналаприл 10-40 мг / сут • При нирковій недостатності показаний гемодіаліз. ГК, цитостатики і плазмаферез протипоказані.
Поразка суглобів • НПЗЗ, за винятком погано переноситься при СС индометацина (див. Артрит ревматоїдний).
Поразка шкіри • Аплікації 33-50% р - ра диметил сульфоксиду на 20-30 хв щодня. Курс лікування - 20-30 аплікацій, повторні курси через 2-3 міс.
Особливості у дітей. У дітей СС спостерігають значно рідше. Іноді ювенільний хронічний артрит протікає зі склеродермоподобная синдромом і синдромом Рейно, основною відмінністю вважають наявність ерозійних змін у суглобах.
Особливості у вагітних. Перебіг СС поліпшується при низькій активності і погіршується при високій активності захворювання. Слід враховувати стан функцій життєво важливих органів при вирішенні питання про збереження вагітності.
Прогноз. 5 - річна виживаність хворих становить 30-70% і залежить від форми захворювання. Несприятливий прогноз має дифузна форма СС. Найбільш небезпечним клінічним проявом вважають нирковий склеродермічної криз. Предиктором несприятливого перебігу СС служить поєднання АТ Scl - 70 і HLA - DR3 / DRw52 /.
Синоніми • Склеродермия генералізована • Склеродермия дифузна • Склеродермия універсальна • Склероз системний прогресуючий.
Скорочення. СС - системна склеродермія.
МКБ-10 • M34 Системний склероз