Сказ - гостре інфекційне захворювання зоонозних походження, що викликається зараженням вірусом, що фільтрується при укусі хворими тваринами або ослинення ними пошкодженої шкіри; супроводжується ураженням центральної нервової системи, судомами, спазмами глоткової і дихальної мускулатури і закінчується смертю в стадії паралічів.
Короткі історичні дані. Ще в 1876 р російський вчений Н. П. Васильєв (1852-1891) показав, що при сказі патологоанатоміческйе зміни розвиваються в центральній нервовій системі. У 1881-1888 рр. великий французький вчений Луї Пастер поруч блискучих експериментальних досліджень довів, що вірус сказу зосереджується. в центральній нервовій системі, і зумів практично використовувати це для отримання вакцини проти сказу. З тих пір щеплення проти сказу широко увійшли в медичну практику, за умови своєчасного застосування їх після укусу або ослинення людини скаженою твариною вони відрізняються високою ефективністю.
Етіологія. Хвороба викликається особливим видом фильтрующегося вірусу, що виділяється зі слиною скажених тварин (головним чином собак, вовків, котів) і що міститься у них в клітинах центральної нервової системи протягом усього періоду активних проявів хвороби. Наявність вірусу в центральній нервовій системі підтверджується виявленням в гангліозних клітинах особливих включень - «тілець Негрі», що представляють собою реактивне зміна протоплазми нервових клітин, в яких паразитує вірус.
Вже давно було помічено, що вірулентність збудника сказу, як міститься в мозку хворих тварин, так і виробленого ними зі слиною, коливається в широких межах. При зараженні кролика емульсією мозку скаженої собаки і шляхом багаторазових пасажів вірусу від нього до інших кроликам можна, як це показав Л. Пастер, підвищити ступінь вірулентності збудника до певної величини: це «фіксований вірус» (virus fixe). Якщо потім взяти у зараженої цим способом кролика спинний мозок, що містить фіксований вірус, і піддати його висушування, дії формаліну або гліцерину, то емульсія мозку кролика, що містить ослаблений вірус, може бути використана для щеплень людям, зараженим сказом. На цьому .прінціпе засноване, отримання вакцин для щеплень (антирабічний вакцини).
Епідеміологія. У природних умовах зараження людини сказом відбувається в результаті укусів скаженими тваринами або при ослюнение ними шкіри і слизових оболонок, якщо на цих покривах є мікротравми (подряпини, садна, тріщини).
Основним резервуаром вірусу і джерелом інфекції для людини є хворі на сказ собаки, кішки, вовки.
Слина хворих тварин містить вірус в різних кількостях і різної вірулентності
Особливо небезпечні укуси голови, обличчя та шиї; в подібних випадках інкубаційний період зазвичай значно коротше і хвороба протікає, особливо бурхливо. Менш небезпечні укуси тих частин тіла, які прикриті одягом, тому що вона може хоча б частково увібрати в себе слину скаженої тварини, що містить вірус.
Сказ є типовим зоонозних захворюванням, а тому його епідеміологія найтіснішим чином пов'язана з епізоотологією (поширення хвороби серед тварин).
В епідеміології сказу найбільше значення мають хворі на сказ собаки. Собаки можуть заражатися при укусах один від одного і укусах скажених вовків. Джерелом "інфекції можуть бути і кішки.
Інкубаційний період у собак становить від 2 до 8 тижнів; першими ознаками хвороби є неспокійне, незвичайна поведінка, відмова від їжі і пожирання неїстівних предметів.
Незабаром у хворої собаки з'являється сиплий, який виє гавкіт, вона не п'є воду, з рота рясно виділяється слина, ковтання утруднене. Період різкого збудження, коли собака безладно метається, намагається вкусити інших тварин або людини, змінюють паралічі, а потім слід смерть тварини.
Іноді у собак спостерігається «тихе сказ», при якому період збудження нетривалий і слабо виражений, але паралічі і смерть тваринного наступають значно швидше.
За підозрілим на сказ твариною потрібен нагляд ветеринарних працівників, щоб виявити найбільш ранні ознаки захворювання. При появі симптомів сказу тварина треба вбити, а мозок його направити для дослідження в гістологічну лабораторію при анти-рабічного пункті поліклініки або на пастерівську станцію. Під час гістологічного дослідження гангліозних клітин головного мозку, особливо в області Амона роги, виявляють численні клітинні включення - тільця Негрі, строго специфічні для сказу.
Патогенез і патологічна анатомія. Проникнувши через вхідні ворота (рану, заподіяну укусом скаженої тварини, або подряпину шкіри, ослюнение їм), збудник хвороби поширюється потім з потоком рідини в пери-невральних просторах по нервових стовбурах в напрямку до центральної нервової системи. Можливо також поширення вірусу з вхідних воріт по струму лімфи або гематогенно.
Вірус фіксується в нервових клітинах, де і паразитує, викликаючи реактивні зміни протоплазми клітин в вигляді .образованія елементарних тілець Негрі.
Накопичення вірусу відбувається головним чином в нервових клітинах Амона роги, довгастого мозку, в мозочку, в ядрах черепномозкових нервів, в симпатичних гангліях і в поперекової частини спинного мозку. У зв'язку з поразкою цих відділів нервової системи виникають підвищена рефлекторна збудливість і судоми, особливо різко виражені в ковтальних і дихальних м'язах, посилене відділення слини і пітливість. Внаслідок ураження нервових центрів в пізньому періоді хвороби розвиваються паралічі м'язів кінцівок і параліч серця, що веде до смерті
Під час гістологічного дослідження мозку людей, які загинули від сказу, виявляються множинні геморагії, набухання і розпад ядер нервових клітин, вакуолизация з жировим переродженням їх протоплазми, а в клітинах Амона роги - тільця Негрі (22), що є безумовним підтвердженням діагнозу сказу.
Клінічна картина. Інкубаційний період триває від 15 до 55 днів з можливим подовженням його в деяких випадках до одного року. Потім слід продромальний період тривалістю від 1 до 3 днів. На місці укусу скаженою твариною виникає тупий ниючий біль, навіть і в тому випадку, якщо рана вже давно зарубцювалася; потім в частині випадків відзначається печіння і гіперестезія шкіри в окружності рани. Настрій хворого пригнічений, сон неспокійний, іноді з'являються галюцинації загрозливого характеру. Загальна тривалість хвороби 5-7 днів, іноді - 10-12 днів
Перебіг хвороби прийнято поділяти на дві стадії: 1) стадію збудження тривалістю від 4-5 до 6-7 днів і 2) стадію паралічів, швидко закінчується смертю.
Температура підвищується до 37,2-37,3 °, потім засмучується дихання. Вдих стає глибоким, шумним, за участю всієї дихальної мускулатури; видих слід у вигляді 2-3 спазматических скорочень діафрагми, далі настає пауза і знову глибокий вдих. Хворий збуджений, стривожений; скаржиться, що йому «мало повітря».
Значне загострення тактильної, слухової і зорової чутливості призводить до того, що навіть при легкому дотику до хворого, при невеликому Шумі і під дією яскравого світла рефлекторним шляхом виникають клонічні і тонічні судоми.
Надалі, перебігу хвороби з'являються мимовільні судорощЛ Якщо піднести до рота хворого стакан з водою. то у нього при одному виді води виникають рефлекторні спазми ковтальної мускулатури; незважаючи на болісну спрагу, він відштовхує піднесений стакан. Скрутно і навіть неможливість проковтнути рідину дуже характерні для хворих на сказ; цей симптом відсутній лише в дуже рідкісних випадках, чому хвороба нерідко називають «водобоязнь» (hydrophobia).
Безперервно зростаюча рефлекторна збудливість призводить до появи аерофобії - розвитку загальних судом під впливом потоків повітря, протягу.
Починаючи з 2-3-го дня хвороби мова хворого стає багатослівним уривчасто, нескладної, виникають зорові і слухові галюцинації, частіше мають загрозливий характер, хворий збуджений, метається і схоплюється з ліжка. Відзначається рясне слиновиділення.
При сказі характерні порушення психіки: марення прес-слідування і агресивні дії. Деякі хворі повзають по підлозі, рвуть на собі одяг, дряпають і кусають себе, намагаються напасти на оточуючих. У випадках різкого збудження хворого його укладають під мотузяну сітку; необхідно індивідуальне спостереження обслуговуючого персоналу. На короткий час свідомість у хворого прояснюється, але в подальшому напади судом стають все частіше, посилюється відділення слини.
Далі настає паралітична стадія, що триває від 10 до 24 годин. При цьому розвивається парез або. параліч нижніх кінцівок; частіше спостерігається параплегія, рідше - геміплегія; хворий нерухомо лежить в ліжку, бурмоче нескладні слова, зрідка схоплюється.
Потім настає агонія і смерть.
Нами описана клінічна картина сказу в типових випадках, але існують варіанти перебігу цього захворювання, найважливішими з яких є наступні.
1. Бульварна форма: свідомість у хворого збереженні
нено; різко виражені симптоми ураження довгастого
мозку, дисфагія, розлади дихання.
2. церебрали но-м аніакальная форма: для цієї
форми характерний марення найрізноманітнішого характеру з
розвитком маніакально-депресивного психозу і сравнітель
але рідкісні напади судом;
3. Мозжечковая форма: запаморочення, неустой
чивая атактична хода.
4. паралітична форма: вже в ранньому періоді
хвороби. розвиваються паралічі, що протікають по типу моно-
геми- і параплегії, іноді "з картиною висхідного пара
ча Ландрі, коли наростаючі множинні паралічі
призводять до тяжких розладів зовнішнього дихання і до
Необхідно пам'ятати, що при будь-якій з перерахованих клінічних форм сказу характерними є спазми ковтальної мускулатури і симптом водобоязнь.
Прогноз. При наявності вираженої клінічної картини сказу і при достовірному діагнозі прогноз завжди безнадійний, так як ні-один з методів лікування, запропонованих до теперішнього часу, не ефективний.
Діагноз. Можливий діагноз сказу може бути поставлений вже в продромальному періоді на основі даних анамнезу (укус або ослюнение скаженою твариною) і виникнення галюцинацій. Після появи основних клінічних симптомів (збудження, почастішання галюцинацій, агресивність і маячний стан хворого, судоми ковтальної мускулатури і «водобоязнь», загальна гіперестезія з підвищенням рефлекторної збудливості, пітливість і рясне слиновиділення) діагноз стає абсолютно ясним. Якщо хворий поступив під медичний нагляд в паралітичної стадії, т. Е. В самому пізньому періоді хвороби, то-діагноз грунтується на анамнезі, загальною послідовності розвитку симптомів і наявності м'язових паралічів. Потрібно відзначити, що в окремих випадках спазми ковтальної мускулатури можуть бути відсутні. Слід пам'ятати про описані вище варіантах клінічного перебігу хвороби.
Лікування і догляд за хворим.
У палаті не повинно бути протягів, яскравого денного або штучного світла, блискучих предметів, що викликають у хворого рефлекторні судоми; необхідно дотримуватися тиші.
Так як хворий не може ковтати, вдаються до живильних клізм; цим же способом можна вводити і 5% розчин глюкози. Болісні судоми, а також загальне збудження хворого усувають введенням в клізмі хлоралгидрата (2 г в 100 мл крохмального відвару), підшкірними ін'єкціями морфіну (1 мл розчину 1. 1000). Ефективних методів лікування сказу в даний час не існує, але ця обставина не повинна зменшувати турботи про хворого і участі до нього медичного персоналу.
Профілактика. Для ефективної профілактики сказу необхідні наступні заходи: 1) попередити зараження людини скаженою твариною і 2) в разі, якщо зараження відбулося, зробити антирабічний щеплення (по можливості раніше, на самому початку інкубаційного періоду).
Перша з цих задач досягається повсюдним знищенням вовків як основного резервуара вірусу сказу в природі, а також попередженням епізоотії серед собак і кішок. Поширення сказу серед собак присікається постійним ветеринарним наглядом і проведенням строгих адміністративно-громадських заходів, які перебувають в наступному: а) обов'язкова адміністративна реєстрація всіх собак; б) знищення бродячих собак; в) носіння в населених пунктах усіма собаками намордників; г) негайне знищення всіх собак, що мають хоча б початкові симптоми сказу.
На території СРСР є ряд пастерівських станцій, і, крім того, діє широка мережа пастерівських прищепних пунктів, які знаходяться при лікарнях і поліклініках. На пастерівських станціях і пунктах роблять антирабічні щеплення всім особам, укушеним або ослюніло-ним скаженими тваринами. Вакцину готують з емульсії спинного мозку кроликів, обробленого 1% розчином фенолу (вакцини Фермі) або розтертого з безводним стерильним гліцерином (вакцина Філіпса). Термін придатності вакцини Фермі 5 місяців, вакцини Філіпса- l '/ г місяця з дня їх виготовлення.
Залежно від ступеня ослаблення вірулентності вакцина містить різну Іммунізуючу дозу.
За багато років застосування в різних країнах світу антирабическая вакцина виправдала себе як надійний засіб профілактики сказу.
Необхідно пам'ятати, що щеплення створюють імунітет лише через 14-16 днів після їх закінчення, а тому слід почати курс щеплень можливо швидше після зараження людини. Якщо щеплення було проведено своєчасно - в межах 14 днів від моменту зараження, то вони діють надійно пізніше цього терміну. Протипоказань До антирабічним щеплень не існує, але вони повинні проводитися відповідно до фактичної потребою.
Особам, які мають важкі укуси в шию, обличчя і голову, рекомендується, крім курсу щеплень антирабічної вакцини, вводити імунний гамма-глобулін (внутрішньом'язово в добовій дозі 15 мл для дорослого).
Якщо в момент укусу або ослинення пошкоджених слизових оболонок людини у тварини були ознаки сказу, то до щеплень треба приступати негайно. За тваринами, що не мали в момент укусу людини ознак сказу, ведеться спостереження протягом 14 днів, а при перших ознаках захворювання у тварини починаються щеплення постраждалій людині.
У разі укусу середньої тяжкості вводять підшкірно вакцину Фермі по 6 мл в день протягом 15 днів, а потім по 3 мл протягом 10 днів. В ті дні, коли вакцина вводиться хворому за 6 мл, цю досить велику дозу розподіляють на 2 ін'єкції по 3 мл з проміжком в 1 годину.
Вакцину Філіпса вводять в зростаючих дозах - від 0,5 до 2,5 мл (робиться ще 10 ін'єкцій). Щеплення проводяться за спеціальною інструкцією з урахуванням обставин зараження і вхідних воріт інфекції; при укусах обличчя, голови і шиї, а також при запізнення початку щеплень (пізніше 4-го дня від моменту укусу) як доза, так і тривалість курсу щеплень підвищуються, вводять імунний гамма-глобулін.
Слід піддавати повного курсу щеплень всіх осіб, які були укушені тваринами: свідомо скаженими, а також полеглими, убитими або сховалися протягом 14 днів після укусу ними людини; до проведення щеплень приступають слідом за укусом.
Необхідно також робити щеплення особам, укушеним тваринами, здоровими на вигляд, але викликають якесь підозра і перебувають під ветеринарним наглядом. При наявності у людини нанесених кігтями скаженої тварини подряпин шкіри і слизових оболонок, а також у всіх випадках ослюненія шкіри і слизових оболонок хворим або підозрілим на сказ твариною потрібне проведення повного курсу антирабічних щеплень.
Щеплення роблять і в тому випадку, якщо з яких-небудь причин не вдалося дослідити на тільця Негрі мозок собаки, укусившей людини і має ознаки хвороби.
Зазвичай щеплення починають з ін'єкції більш масивних доз вакцини, а потім переходять до зменшеним дозам вакцини за встановленими схемами. антирабічною вакцину
вводять в підшкірну клітковину живота щодня на протя
жении 25-40 днів. У тих; випадках, коли є найбільш:
небезпечні укуси в голову або особа, слід провести повтор
ний (укорочений) курс щеплень через 10-15. днів після
закінчення першого курсу.