Патогенез синдрому Меллорі-Вейсса відповідно до цієї причиною зводиться до раптового різкого підвищення внутрішньошлункового тиску внаслідок дис-кореляції замикальних функції кардіального і пілоричного жомов при блювоті у п'яної людини до 150-170 мм рт. ст. [222]. Однак внутрішньопросвітний тиск в шлунку може несподівано підвищуватися при надсадного кашлю, пологах, підняття важких предметів і т. Д.
Відзначено, що у багатьох хворих з синдромом Меллорі-Вейсса виявляються ознаки гострої печінкової недостатності, жовтяниці, що нерідко завершується делирием і смертю хворого.
Як вже було сказано, морфологічним субстратом синдрому Меллорі- Вейсс є тріщини слизової оболонки і підслизового шару стравохідно-кардіальної області, однак спостерігаються і більш глибокі ушкодження. Довжина розривів від 3 до 8 см і більше, ширина 3-8 мм. Поодинокі тріщини спостерігаються у 53% хворих, дві - у 14%, множинні - у 6%. Ізольована пищеводная локалізація тріщин зустрічається в 8% випадків, шлункова - в 44%, і майже в половині всіх випадків синдрому Меллорі-Вейсса тріщини переходять з шлунка на стравохід.
Найбільш часта локалізація тріщин зустрічається на малій кривизні і задніх стінках шлунка і стравоходу [132].
Кардіопіщеводние розриви є провідними не тільки по частоті, але і за ступенем тяжкості гострої крововтрати. У 63% випадків середня і в 70% важка крововтрати припадають на тріщини такої локалізації [100].
В основу класифікації синдрому Меллорі-Вейсса покладена глибина пошкодження стравоходу і шлунка [312]. I ступінь характеризується розривом тільки слизової оболонки, II - пошкодженням слизового і під слизового шарів, III - розривом всіх шарів стінки шлунка або стравоходу.
Така морфологічна характеристика таїть в собі клінічний прояв і навіть результат захворювання. Так, якщо при I ступеня захворювання можливо навіть самолікування, то при II ступеня часто спостерігаються масивні кровотечі, а при розриві всіх верств шлунка або стравоходу розвиваються перитоніт, медіастиніт або пневмоторакс.
Діагностика синдрому Меллорі-Вейсса в наш час проста, якщо знати про це захворювання в деталях, і складна. Складна з двох причин. По-перше, не всі лікувальні установи, куди надходять ці хворі, оснащені належної ендоскопічної апаратурою, по-друге, рентгенологічна і ендоскопічна діагностика, як би це не здавалося парадоксальним, складна.
Рентгенологічний метод діагностики корисний тим, що дозволяє підтвердити або виключити варикозне розширення вен стравоходу, виразку шлунка і дванадцятипалої кишки, грижу стравохідного отвору діафрагми. За даними М. І. Литкіна і співавт. [148], прямими рентгенологічними ознаками синдрому Меллорі-Вейсса є стійка затримка барію в вигляді "депо" округлої, лінійної або неправильної форми, загострена конфігурація "депо", набряк слизової оболонки в області розриву, обрив складок слизової оболонки на кордоні з "депо" , короткочасний спазм стравоходу на рівні тріщини або над нею.
Найбільш інформативним методом дослідження при синдромі Меллорі- Вейсс вважається езофагогастроскопія, що дозволяє встановити правильний діагноз в 94-98% випадків [100,228].
Ендоскопічна картина при цьому захворюванні досить характерна. На висоті кровотечі в кардіоезофагеальной зоні виявляється поздовжня тріщина. Краї розривів набряклі, просякнуті кров'ю, прикриті згустком крові і фібрином. Дном їх часто є м'язовий шар, з-під згустків крові іноді відзначається підтікання свіжої крові.
Як рентгенологічний, так і ендоскопічний методи дослідження не гарантують від помилок. Особливо діагностичні помилки вірогідні у випадках поєднання синдрому Меллорі-Вейсса з іншими захворюваннями стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки. Сутність таких помилок зводиться до того, що при наявності виразки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також інших захворювань цих органів, тріщина кардіоезофагеальной області може бути пропущена. Складно буває виявити її і при заповненому кров'ю шлунку.
У зв'язку зі сказаним слід підкреслити важливість з'ясування анамнезу: гострий початок захворювання, якому часто передують блювоти на тлі алкогольного сп'яніння, після підняття тяжкості і ін. При цьому в блювотних масах присутня "свіжа" кров.
Останнім часом в добре оснащених лікувальних установах для розпізнавання синдрому Меллорі-Вейсса застосовується селективна ангіографія за допомогою введення контрастує речовини в ліву шлункову артерію, що може перетворитися на лікувальну процедуру шляхом емболізації судин кардії [230]. Лікування хворих з синдромом Меллорі-Вейсса за багато років зазнало докорінних змін. Спочатку більшість хворих піддавалися хірургічному лікуванню, і летальність при цьому доходила до 50% і більше. У 80-ті роки хірургічне лікування стало проводитися у 30-35% хворих з летальністю до 14% [316]. В даний час близько 85-90% хворих з цим захворюванням лікуються консервативними методами з летальністю до 3%. У той же час операційний летальність тримається на рівні 15%, що пояснюється більш важким контингентом хворих, у яких консервативна терапія виявилася неефективною. Вид лікування синдрому Меллорі-Вейсса визначається глибиною ушкодження стінки шлунка і стравоходу, вагою кровотечі і станом гемостазу.
У більшості випадків лікування хворих з синдромом Меллорі-Вейсса починають з консервативної терапії, яка включає гемостатические і кровезаме-щающую кошти, питво 5% розчину питної соди, вікасол внутрішньом'язово, холод на живіт, антациди, обволікаючі засоби, а також гемостатичну дію на джерело кровотечі через ендоскоп.
У нашій клініці, як і інших клініках, використані різні методи ендоскопічного гемостазу при синдромі Меллорі-Вейсса. Під нашим спостереженням знаходилися 111 хворих з цим синдромом, яким проводилася ендоскопічна диатермокоагуляция з метою зупинки або попередження кровотечі [154]. Таким способом вдалося зупинити активну кровотечу у 100 хворих. У 11 (9,9%) хворих причинами неефективності маніпуляції були: масивна кровотеча при глибоких розривах стравохідно-шлункового переходу (6 хворих), наявність великої пухкого згустка в області тріщини з триваючим кровотечею з-під нього (3 хворих), наявність поширеною підслизової гематоми (1 хворий) і рухове збудження (1 хворий). Отже, при наявності зазначених моментів слід частіше схилятися до хірургічного втручання і не сподіватися на зупинку кровотечі за допомогою діатермокоагу-ляции. У кожного 10-го хворого невдача діатермокоагуляції доводиться на продовження кровотечі в момент втручання.
У літературі зовсім не вивчені віддалені результати гемостазу у хворих з синдромом Меллорі-Вейсса за допомогою діатермокоагуляції.
З 81 хворого з синдромом Меллорі-Вейсса, яка зазнала ефективної ендоскопічної діатермокоагуляції і виписаного з клініки, ми простежили долю 77 хворих в терміни від 1 року до 9 років. Рецидив захворювання настав у
5 (7%) пацієнтів внаслідок повторної блювоти на тлі алкогольного сп'яніння, 3 з яких вилікувані консервативними методами, 2 оперовані з успішним результатом.
Останнім часом з консервативних ендоскопічних методів лікування синдрому Меллорі-Вейсса найбільше застосування набуває зрошення кровоточить тріщини гемостатическим препаратом "капрофер" [100,130,135].
А. П. Каріцкій [100] на базі нашої клініки і НДІ СП ім. І. І. Джанелидзе цей препарат при синдромі Меллорі-Вейсса на тлі кровотечі або нестійкого гемостазу був застосований у 51 хворого. Рецидив кровотечі настав у
Нами встановлено, що при рецидиві кровотечі після ендоскопічних методів гемостазу необхідна контрольна фіброгастродуоденоскопія, так як джерело кровотечі іноді буває іншим. У разі рецидиву кровотечі з тріщини кардіоезофагеальной області після невдалого ендоскопічного гемостазу обов'язкові повторні спроби зупинки кровотечі через ендоскоп. Багато з цих спроб виявляються успішними, особливо при поєднанні діатермокоагуляції з зрошенням слизової оболонки капрофером.
Хірургічне лікування при синдромі Меллорі-Вейсса показано хворим, у яких при езофагогастроскопіі виявляється масивна кровотеча, а ге-мостатіческая терапія, в тому числі повторні спроби ендоскопічного гемостазу, не дає позитивного результату.
За нашими даними [135], в даний час тільки 10% хворих з синдромом Меллорі-Вейсса потребують хірургічного лікування.
У випадках, коли мова йде про ізольованому синдромі Меллорі-Вейсса, хірургічне втручання великих труднощів не становить. Операція виконується з верхнесредінного доступу. При огляді шлунка в 10-15% випадків виявляються субсерозні гематоми на передній стінці кардіального відділу і в малому сальнику, що свідчать про глибоку пошкодженні стінки шлунка або стравоходу (III стадія). Серед наших 69 хворих, які зазнали оперативного лікування з приводу синдрому Меллорі-Вейсса на висоті кровотечі, субсерозна гематома виявлена у 5.
Шлунок розкривається по передній стінці на 4-5 см нижче кардіального жому. Після спорожнення шлунка від крові ретельно оглядається область кардії. Гострі розриви слизової оболонки і інших верств стінок шлунка і стравоходу, як правило, мають поздовжній напрямок по ходу осі стравоходу. У більшості випадків хірургічне втручання зводиться до ушивання тріщини 8-образ-ними швами з нерассасивающіеся матеріалу. Для зручності оперування першої лигатурой прошивається стінка шлунка, виключаючи серозную оболонку, на 0,5 см нижче тріщини, при потягивании за яку поступово зміщується слизова оболонка шлунка разом з тріщиною вниз, і поетапно шов за швом тріщина вшиваються до верхнього кінця.
При наявності множинних тріщин, різкому запальному процесі і великої гематоми в цій області одного ушивання іноді буває недостатньо для надійної зупинки кровотечі. У такому випадку рекомендується перев'язувати ще ліву шлункову артерію.
Помічено, що у багатьох хворих (до 20%) з синдромом Меллорі-Вейсса до початку хірургічного втручання розвивається перед- або навіть делириозное стан з тахікардією та підвищенням артеріального тиску. Для попередження білої гарячки рекомендується при введенні хворого в наркоз застосовувати віадріл в дозі 500-1000 мг з подальшим введенням 500 мг цього препарату через 40-50 хв оперування.
Післяопераційна летальність серед хворих з синдромом Меллорі-Вейсса залишається високою і досягає 15-20%. З 69 наших хворих померли 6 (8,7%). Серед причин смерті у цих хворих домінують гостра печінкова недостатність, хронічна алкогольна інтоксикація і перитоніт на грунті неспроможності швів гастротоміческое отвори.
Значно складніше вирішується питання хірургічного лікування синдрому Меллорі-Вейсса, що сполучається з іншими захворюваннями стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, на тлі триваючого кровотечі, іноді одночасно з двох джерел.
Коли мова йде про поєднання синдрому Меллорі-Вейсса з виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки, то в першому випадку при стабільному стані хворого ушивання тріщин кардіоезофагеальной зони доцільно поєднувати з резекцією шлунка з наступним гістологічним дослідженням препарату.
При наявності виразки дванадцятипалої кишки оптимальним додатковим втручанням є ваготомія з дренажною шлунок операцією [130]. Таке поєднання хірургічних втручань доцільно виконувати при дифузному кровотечі на грунті ерозивного гастриту, а також при підвищеній шлункової секреції. Про користь такої рекомендації свідчать наш багаторічний досвід і велике число спостережень.
Значна частина невдач падає на неадекватну ендоскопічну гемостатичну терапію, відмова від повторних ендоскопічних маніпуляцій при рецидив кровотечі, на недотримання техніки ендоскопічного гемостазу, а також на недосконалу методику оперування.
A. Kypигінa, Ю. Cтoйкo, C. Бaгнeнкo
Синдром Меллорі-Вейсса і інші матеріали з гастроентерології.