Синдром масивних трансфузій
Консервована донорська кров не подібна крові, що циркулює у хворого. Необхідність збереження крові в рідкому стані поза судинного русла вимагає додавання в неї розчинів антикоагулянтів і консервантів. Несвертиваніе (антикоагуляція) досягається додаванням лімоннокіслого натрію (цитрату) в такій кількості, яка достатня для зв'язування іонізованого кальцію. Життєздатність консервованих еритроцитів підтримується зниженням рівня рН і надмірною кількістю глюкози. В процесі зберігання калій постійно залишає еритроцити і, відповідно, його рівень в плазмі підвищується. Результатом метаболізму амінокислот плазми є утворення аміаку. В кінцевому рахунку, консервована кров відрізняється від нормальної наявністю гіперкаліємії, різного ступеня гіперглікемії, підвищеною кислотністю, підвищеним рівнем аміаку і фосфатів. Коли відбулося важке масивна кровотеча і необхідно досить швидке і велике за обсягом переливання консервованої крові або еритроцитної маси, то в цих обставинах відмінності між циркулюючої кров'ю і консервованої стають клінічно значущими.
Деякі з небезпек масивних переливань залежать виключно від кількості перелитих компонентів крові (наприклад, ризик передачі вірусних інфекцій і імунних конфліктів зростає при використанні більшого числа донорів). Ряд таких ускладнень, як цитратна і калієва перевантаження, в більшій мірі залежать від швидкості переливання. Інші прояви масивних трансфузій залежать і від обсягу, і від швидкості переливання (наприклад, гіпотермія).
Масивне переливання одного об'єму циркулюючої крові (3,5 - 5,0 л для дорослих) протягом 24 годин може супроводжуватися метаболічними порушеннями, порівняно легко піддаються терапії. Однак той же обсяг, введений протягом 4 - 5 годин, може викликати значні, важко корегуючий, метаболічні порушення. Клінічно найбільш значимі наступні прояви синдрому масивних трансфузій.
11.2.1. Цитратна інтоксикація. Після переливання реципієнту рівень цитрату різко знижується в результаті його розведення, при цьому надлишок цитрату швидко метаболізується. Тривалість циркуляції переливається з еритроцитами донора цитрату становить всього кілька хвилин. Надлишок цитрату негайно зв'язується іонізованим кальцієм, що мобілізуються з скелетних запасів організму. Отже, прояви цитратной інтоксикації більш пов'язані зі швидкістю переливання, ніж з абсолютною кількістю гемотрансфузионной середовища. Мають значення і такі фактори, що привертають, як гіповолемія з гіпотонією, що передує гіперкаліємія і метаболічний алкалоз, а також гіпотермія і попередня терапія стероїдними гормонами.
Виражена цитратна інтоксикація вкрай рідко розвивається при відсутності цих факторів і втрати крові, що вимагає переливання зі швидкістю до 100 мл / хв, пацієнту з масою тіла 70 кг. При необхідності переливання крові консервованої, еритроцитної маси, плазми свіжозамороженої з більшою швидкістю цитратна інтоксикація може бути попереджена профілактичним призначенням препаратів кальцію внутрішньовенно, согреванием хворого і підтриманням нормального кровообігу, що забезпечує адекватну органну перфузію.
11.2.2. Порушення гемостазу. У хворих, які перенесли масивну крововтрату і отримали переливання великих обсягів крові, в 20 - 25% випадків реєструються різні порушення гемостазу, генез яких обумовлений "розведенням" плазмових факторів згортання, ділюціонной тромбоцитопенией, розвитком ДВС-синдрому і, значно рідше, - гипокальциемией.
Вирішальну роль у розвитку істинної постгеморрагической і посттравматичної коагулопатії відіграє ДВС-синдром.
Плазмові нестабільні фактори згортання мають короткий час напівжиття, їх виражений дефіцит виявляється вже через 48 годин зберігання донорської крові. Гемостатична активність тромбоцитів консервованої крові різко знижується через кілька годин зберігання. Такі тромбоцити дуже швидко стають функціонально неактивними. Переливання великої кількості консервованої крові з подібними гемостатичними характеристиками в поєднанні з власної крововтратою і призводить до розвитку ДВС-синдрому. Переливання одного об'єму циркулюючої крові знижує концентрацію плазмових факторів згортання при наявності крововтрати більше 30% від початкового об'єму до 18 - 37% від початкового рівня. Хворі, які мають ДВС-синдром внаслідок масивних трансфузій, характеризуються дифузійної кровоточивостью з хірургічних ран і місць проколів шкіри голками. Тяжкість проявів залежить від величини крововтрати та яка була потрібна обсягу переливання, соотнесенного з об'ємом крові у реципієнта.
Терапевтичний підхід до хворих, у яких діагностовано ДВС-синдром внаслідок масивних трансфузій, заснований на замісну принципі. Плазма свіжозаморожена і тромбоцитів концентрат є найкращими трансфузійними середовищами для заповнення компонентів системи гемостазу. Плазма свіжозаморожена краще, ніж кріопреципітат, тому що містить оптимальний набір плазмових факторів згортання і антикоагулянтів. Кріопреципітат може бути використаний, якщо підозрюється виражене зниження рівня фібриногену в якості головної причини порушення гемостазу. Трансфузія тромбоцитную концентрату в цій ситуації абсолютно показана при зниженні їх рівня у хворих нижче 50 х 10 (9) / л. Успішне купірування кровоточивості спостерігається при підвищенні рівня тромбоцитів до 100 х 10 (9) / л.
Найважливіше значення має прогнозування розвитку синдрому масивних трансфузій при необхідності масивного переливання. Якщо тяжкість крововтрати і необхідну кількість еритроцитів, сольових розчинів і колоїдів для заповнення великі, то тромбоцитную концентрат і плазма свіжозаморожена повинні бути призначені до розвитку гіпокоагуляції. Можна рекомендувати переливання 200 - 300 х 10 (9) тромбоцитів (4 - 5 одиниць тромбоцитную концентрату) і 500 мл плазми свіжозамороженої на кожні перелитої 1,0 л еритроцитної маси або суспензії в умовах заповнення гострої масивної крововтрати.
Відновлення нормального кровотоку і гемодинаміки сприяє швидкому зменшенню ацидозу, обумовленого як гиповолемией, органної гіпоперфузією, так і переливанням великих кількостей компонентів крові.
11.2.4. Гіперкаліємія. В процесі зберігання цільної крові або еритроцитної маси рівень калію в позаклітинній рідині підвищується до 21 дня зберігання відповідно з 4,0 ммоль / л до 22 ммоль / л і 79 ммоль / л з одночасним зменшенням натрію. Таке переміщення електролітів при швидкому і об'ємному переливанні має бути прийнято до уваги, тому що при деяких обставинах у пацієнтів в критичному стані воно може відігравати певну роль. Необхідний лабораторний контроль рівня калію в плазмі крові реципієнта і ЕКГ моніторинг (поява аритмії, подовження комплексу QRS, гострого зубця Т, брадикардія) з метою своєчасного призначення препаратів глюкози, кальцію і інсуліну для корекції можливої гіперкаліємії.
11.2.5. Гіпотермія. Хворі в стані геморагічного шоку, потребують переливання великих обсягів еритроцитної маси або консервованої крові, нерідко мають знижену температуру тіла ще до початку трансфузійної терапії, що обумовлено зменшенням швидкості метаболічних процесів в організмі з метою збереження енергії. Однак при важкому ступені гіпотермії знижується здатність організму до метаболічної інактивації цитрату, лактату, аденіну і фосфату. Гіпотермія уповільнює швидкість відновлення 2,3-дифосфоглицерата, що погіршує віддачу кисню. Переливання "холодної" консервованої крові та її компонентів, що зберігаються при температурі 4 ° С, спрямоване на відновлення нормальної перфузії, може погіршити гіпотермію і пов'язані з нею патологічні прояви. У той же час зігрівання власне трансфузійної середовища загрожує розвитком гемолізу еритроцитів. Зменшення швидкості переливання супроводжується повільним прогріванням переливається середовища, але часто не влаштовує лікаря через необхідність швидкої корекції гемодинамічних показників. Більше значення має зігрівання операційного столу, температура в операційних, швидке відновлення нормальної гемодинаміки.
Таким чином, в лікувальній практиці можуть бути застосовані наступні підходи до попередження розвитку синдрому масивних трансфузій:
- найкращим захистом реципієнта від метаболічних порушень, пов'язаних з переливанням великих кількостей консервованої крові або її компонентів, є його зігрівання і підтримання стабільної нормальної гемодинаміки, що забезпечить хорошу органну перфузію;
- призначення фармакологічних препаратів, спрямованих на терапію синдрому масивних трансфузій, без урахування патогенетичних процесів може швидше принести шкоду, ніж користь;
- лабораторне моніторування показників гомеостазу (коагулограми, кислотно-лужної рівноваги, ЕКГ, електролітів) дозволяє своєчасно виявляти і лікувати прояви синдрому масивних трансфузій.
На закінчення необхідно підкреслити, що синдром масивних трансфузій практично не спостерігається там, де суцільна кров повністю замінена її компонентами. Синдром масивних трансфузій з важкими наслідками і високою смертністю спостерігається нерідко в акушерстві при гострому ДВС синдромі, коли замість плазми свіжозамороженої переливається цільна кров.
У попередженні посттрансфузійних ускладнень і підвищення безпеки трансфузійної терапії вирішальну роль відіграють знання лікарів і медсестер. У зв'язку з цим в медичному закладі необхідно налагодити щорічне проведення підготовки, перепідготовки та перевірки знань і умінь за все медичного персоналу осіб, що займаються переливанням компонентів крові. При оцінці якості медичної допомоги в медичному закладі необхідно враховувати ставлення числа ускладнень, зареєстрованих в ньому і числа переливань компонентів крові.