Розділи медицини: ангіохірургія
Загальна інформація
Короткий опис
Синдром хронічної абдомінальної ішемії - захворювання, що виникає при порушенні кровообігу по непарнимвісцеральним гілках черевної аорти (черевний стовбур, верхній і нижній брижових артеріях), клінічно проявляється болями в животі, зазвичай виникають після прийому їжі, порушеннями моторно-секреторної і абсорбційної функції кишечника і у частини хворих- прогресуючим схудненням [1].
Назва протоколу: Синдром хронічної абдомінальної ішемії.
Код МКБ:
I77.4 Синдром компресії черевного стовбура черевної аорти
K55.1 Хронічні судинні хвороби кишечника
Скорочення, які використовуються в протоколі:
АТ - артеріальний тиск
АлТ - аланінамінотрансфераза
АсТ - аспартатамінотрансфераза
ВІЛ - вірус імунодефіциту людини
КТ - комп'ютерна томографія
МРТ - магнітно-резонансна томографія
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
СХАІ - синдром хронічної абдомінальної ішемії
УзАСІ - ультразвукове ангиосканирование
ФГДС - фіброгастродуоденоскопія
ЕКГ - електрокардіографія
ЕМГ - електроміографія
ЕхоКГ - ехокардіографія
Користувачі протоколу: Ангіохірург.
Примітка: в даному протоколі використовуються наступні класи рекомендацій і рівні доказів:
Класи рекомендацій:
Клас I - користь і ефективність діагностичного методу або лікувальної дії доведена і і / або загальновизнані
Клас II - суперечливі дані і / або розбіжність думок з приводу користі / ефективності лікування
Клас IIа - наявні дані свідчать про користь / ефективність лікувальної дії
Клас IIb - користь / ефективність менш переконливі
Клас III - наявні дані або загальна думка свідчить про те, що лікування некорисно / неефективно і в деяких випадках може бути шкідливим
Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РСІ або велике РСІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісне (++) когортное або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РСІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію .
Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+).
Результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РСІ з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ чи +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені на відповідну популяцію.
Опис серії випадків або неконтрольоване дослідження або думка експертів.
Найкраща фармацевтична практика.
Класифікація
Клінічна класифікація:
I. Форма і етіологія ураження:
1. інтравазального:
· Атеросклероз;
· Артеріїт;
· Фіброзно-м'язова дисплазія.
2. екстравазальна:
· Серединна дугоподібна зв'язка і медійна ніжка діафрагми;
· Гіпертрофований ганглій сонячного сплетення;
· Фіброзна тканину;
· Здавлення пухлиною;
· Змішана.
II. стадії:
· Відносна компенсація;
· Субкомпенсация;
· Декомпенсація.
III. Ступінь ураження артерій:
· Стеноз до 50%.
· Стеноз більше 51%.
· Оклюзія.
IV. поширеність:
· Сегментарная (до 1,5 см).
· Дифузна.
V. Локалізація:
· Черевний стовбур;
· Верхня брижова артерія;
· Нижня брижова артерія;
· Множинна.
VI. Клінічна форма.
· Больова;
· Тонкокишечная (ентеропатія);
· Толстокишечная (колопатія);
· Змішана.
Існує ще одна форма порушення вісцерального кровотоку - так званий синдром обкрадання (stealsyndrome), який може розвиватися при оклюзії черевної аорти або після операції з приводу оклюзії черевної аорти. У першому випадку нижня брижова артерія через анастомози з системою внутрішніх клубових артерій здійснює кровопостачання органів тазу і нижніх кінцівок. У другому випадку після відновлення кровотоку в нижні кінцівки відбувається збіднення кровотоку в вісцеральних гілках при їх ураженні, яке до операції компенсувалося підвищеним тиском в аорті вище оклюзії.
діагностика
Перелік основних і додаткових діагностичних заходів:
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· УзАСІ вісцеральних судин.
Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на амбулаторному рівні:
· КТА;
· УЗД черевної порожнини;
· ФГДС.
Мінімальний перелік обстеження, який необхідно провести при направленні на планову госпіталізацію: відповідно до внутрішнього регламенту стаціонару з урахуванням чинного наказу уповноваженого органу в галузі охорони здоров'я.
Основні (обов'язкові) діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
· Група крові і резус фактор;
· УзАСІ вісцеральних судин.
Додаткові діагностичні обстеження, що проводяться на стаціонарному рівні:
• ангіографія - при підозрі на стеноз, тромбоз і емболії артерій.
Діагностичні заходи, що проводяться на етапі швидкої невідкладної допомоги: немає.
Діагностичні критерії:
Весь симптомокомплекс можна розділити на 4 групи:
· Больовий абдомінальний синдром
· Дисфункція шлунково-кишкового тракту
· Прогресуюче зниження ваги
· Депресивний астеноіпохондріческій синдром.
скарги:
• біль в животі - переймоподібні або ниючі, що підсилюються після прийому їжі;
• втрата ваги в міру прогресування захворювання;
• важкість у животі;
• почуття розпирання в животі;
• нудота;
• відрижка;
• запор;
•рідкий стілець.
анамнез:
· Виділення групи ризику по можливому атеросклеротичного ураження вісцеральних артерій.
Фізикальне обстеження:
Пальпація живота. болезненностьлевих відділів.
Аускультація вісцеральних судин. систолічний шум.
Лабораторні дослідження: немає специфічних змін лабораторних показників при СХАІ.
Інструментальні дослідження:
Неінвазивні методи дослідження. функціональна харчова нагрузочная проба - провокування больового абдомінального симптомокомплексу харчовим навантаженням
УзАСІ. з метою уточнення судинних порушень;
КТА. Детальна картина судинної патології;
Рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту: уповільнений пасаж барію по шлунку і кишечнику, підвищене газоутворення, виразки шлунка і дванадцятипалої кишки ішемічної природи, зникнення гаустр в товстій кишці.
Ангіографія: ознаки стенозу, оклюзії вісцеральних артерій.
Показання для консультації фахівців:
• консультація вузьких спеціалістів за показаннями.
Диференціальний діагноз
Диференціальний діагноз:
Схожа клінічна картина може спостерігатися при багатьох захворюваннях: виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки, гастриті, холециститі, панкреатиті, коліті, пухлини. Часто ці захворювання у пацієнтів є, але вони носять вторинний характер або є супутніми. Іноді хворі піддаються оперативних втручань, їм виконують апендектомія, холецистектомія, резекцію шлунка, які не приносять полегшення. У постановці діагнозу хронічної абдомінальної ішемії важливі дві обставини: тривалі багаторазові обстеження в різних лікувальних установах і неефективність проведеного лікування, а також ураження інших судинних басейнів, найчастіше атеросклерозом.
Ц їли лікування: відновлення прохідності вісцеральних артерій, відновлення функції органів шлунково-кишкового тракту.
Тактика лікування:
Направлена на відновлення нормальної прохідності вісцеральнихартерій
Консервативна терапія: показано пацієнтам в компенсованій і субкомпенсірованнойстадіях і оперованих хворих, з метою реабілітації в післяопераційному періоді.
Хірургічне лікування:
три типи операції:
· Умовно-реконструктивні (декомпресивні);
· Пряма реконструкція;
· Непряма реконструкція (створення обхідних шунтуючих шляхів кровотоку).
Немедикаментозне лікування:
Режим: I або II або III або IV в залежності від загального стану;
· Дієтотерапія - дробове, малими порціями харчування.
· Фізіотерапія (при відсутності протипоказань).
Медикаментозне лікування:
Медикаментозне лікування, який чиниться на амбулаторному рівні: Перелік основних лікарських засобів: немає
Перелік додаткових лікарських засобів:
· При атеросклеротичному генезі захворювання.
Гіполіпідемічні препарати (статини - симвастатин, аторвастатин і т.д.) в стандартній дозі, які тривалий час.
Медикаментозне лікування, який чиниться на стаціонарному рівні:
При атеросклеротичному генезі захворювання.
Гіполіпідемічні препарати (статини - симвастатин, аторвастатин і т.д.) в стандартній дозі, які тривалий час.
Антикоагулянти (гепарин, варфарин і т.д.) в стандартній дозі під контролем коагулограми, з метою поліпшення реологічних властивостей крові, запобігання тромбоутворення за показаннями.
Вазодилатація (УД-С) [8]
· Папаверин 20-40мг парентерально.
Антибіотикопрофілактика (УД-А) [9]:
один з нижчеперелічених антибіотиків за 0,5-1 годину до операції, внутрішньовенно:
· Цефазолин 1-2 г
· Цефуроксим 1,5-2,5 г;
в разі доведеної алергії до цефалоспоринів - захищені пеніциліни
· Амоксицилін / клавуланат 1,2 г
· Ампіцилін / сульбактам 1,5 г
· Ванкомицин 1 г (як резерв тільки в стаціонарах де MRSA є причиною ранової інфекції).
Анальгетическая, протівовоспалітельнаятерапіі:
• НПЗЗ - кетопрофен, диклофенак, кеторолак, лорноксикам і т д в стандартній дозі, перорально або парентерально, при наявності больового синдрому;
• опіоїди - фентаніл, морфін і т.д. в стандартній дозі при наявності вираженого больового синдрому.
Післяопераційна Протиблювотний терапія:
• метоклопрамид, ондансетрон внутрішньовенно або внутрішньом'язово, за показаннями у віковому дозуванні.
Медикаментозне лікування, який чиниться на етапі швидкої невідкладної допомоги: дивіться клінічний протокол «Емболія, тромбоз».
Інші види лікування: немає.
Інші види лікування, що надаються на амбулаторному рівні:
· Голкорефлексотерапія;
· Физиолечение.
Інші види лікування, що надаються на стаціонарному рівні: не проводиться.
Інші види лікування, що надаються на етапі швидкої невідкладної допомоги: не проводиться.
Хірургічне втручання:
Хірургічне втручання, який чиниться в амбулаторних умовах: не проводиться.
Хірургічне втручання, який чиниться в стаціонарних умовах:
Види операцій:
Відкрита »хірургія:
декомпресивні:
· Розсічення серповидної зв'язки діафрагми;
· Перетин медіальної ніжки діафрагми (круротомія);
· Видалення гангліїв і перетин комісуральних гілок чревного сплетення;
· Звільнення артерії від фіброзного футляра;
· Ліквідація придбаних компресійних факторів (пухлини, спайок, фіброзних тяжів, аневризми).
реконструктивні:
· Ендартеректомія;
· Реимплантация;
· Протезування;
· Шунтування.
Ендоваскулярна хірургія:
· Чрескожная транслюминальная балонна ангіопластика;
· Стентування.
Показання до оперативного лікування: