Підшкірний нерв (n. Saphenus) є кінцевою і найдовшою гілкою стегнового нерва, похідним LII - LIV спинномозкових корінців. Після відходження від стегнового нерва на рівні пахової зв'язки або вище її він розташовується латеральніше стегнової артерії в задневнутренней частини стегнового трикутника. Далі він входить разом з стегнової веною і артерією в приводить канал (субсарторіальний, або Гюнтер канал), який має в поперечному перерізі трикутну форму. Дві сторони трикутника утворюють м'язи, а дах каналу утворює щільний міжм'язової листок фасції, який натягується між медіальної широкої м'язом стегна і довгою м'язом в верхньому відділі каналу. У нижній частині каналу цей фасціальний листок прикріплюється до великої приводить м'язі (його називають подпортняжной фасцією). Кравецький м'яз прилягає зверху до даху каналу і рухається щодо неї. Вона змінює ступінь свого натягу і величину просвіту для нерва в залежності від скорочення медіальної широкої і привідних м'язів стегна. Зазвичай перед виходом з каналу підшкірний нерв ділиться на дві гілки - поднадколенниковая і спадну. Остання супроводжує довгу приховану вену і прямує вниз на гомілку. Нерви можуть проникати через подпортняжную фасцію разом або через окремі отвори. Далі обидва нерва розташовуються на фасції під портняжной м'язом і потім виходять під шкіру, гвинтоподібно огинаючи сухожилля цього м'яза, а іноді прободая його. Більш різко змінює напрямок поднадколенниковая гілка, ніж спадна. Вона розташована уздовж довгої осі стегна, але в нижньої третини стегна може змінити свій напрямок на 100 ° і попрямувати майже перпендикулярно до осі кінцівки. Цей нерв постачає не тільки шкіру медіальної поверхні колінного суглоба, але і його внутрішню капсулу. Від низхідній гілки відходять відгалуження до шкіри внутрішньої поверхні гомілки і внутрішнього краю стопи. Представляє практичний інтерес маленька гілочка, яка проходить між поверхневою і глибокою частиною великогомілкової (внутрішньої) коллатеральной зв'язки. Вона може травмуватися (здавлюватися) випав меніском, гіпертрофованими кістковими шпорами по краях суглоба, при хірургічних втручаннях,
Поразка підшкірного нерва зустрічається у осіб старше 40 років без попередньої травми. При цьому у них виявляються значні жирові відкладення на стегнах і деяка ступінь О-образної конфігурації нижніх кінцівок (genu varum). З синдромом ураження цього нерва часто поєднується внутрішня торсия (поворот навколо осі) великогомілкової кістки. Нерідкі інтраартікуляріие і периартикулярні зміни в області колінного суглоба. Тому часто пояснюють зти симптоми тільки поразкою суглоба, не припускаючи можливого нейрогенного характеру болю. Пряма травма стегна при цій нейропатії зустрічається рідко (тільки у футболістів). У деяких хворих в анамнезі є ушкодження колінного суглоба, зазвичай викликане не прямий його травмою, а передачею на суглоб поєднання кутових і торсіонних впливів. Цей тип травм може викликати відрив внутрішнього меніска в місці його прикріплення або розрив хряща. Зазвичай при костномишечной порушеннях або гипермобильности суглоба, які перешкоджають рухам, які не передбачається нейрогенная основа постійних болів і порушення функції. Однак подібні зміни можуть з'явитися анатомічної причиною хронічної травматизації підшкірного нерва.
Клінічна картина ураження підшкірного нерва залежить від спільного або ізольованого ураження його гілок. Коли уражається поднадколенниковая гілка, біль і можливі порушення чутливості будуть в більшості випадків обмежуватися областю внутрішньої частини колінного суглоба. При ураженні низхідній гілці подібні симптоми будуть ставитися до внутрішньої поверхні гомілки і стопи. При нейропатії характерно посилення болю при розгинанні кінцівки в колінному суглобі. Дуже важливий для діагностики симптом пальцевого стискання, якщо при його виконанні верхній рівень провокації парестезії або болю в зоні постачання підшкірного нерва відповідає точці виходу нерва з приводить каналу. Ця точка знаходиться приблизно на 10 см вище внутрішнього виростка стегна. Пошук цієї точки проводиться таким чином. Кінчики пальців накладаються на цьому рівні на передньо-внутрішню частину медіальної широкого м'яза стегна і потім ковзають назад до зіткнення з краєм кравецькій м'язи. Отвір виходу підшкірного нерва знаходиться в цій точці.
При диференціальному діагнозі слід враховувати область поширення хворобливих відчуттів. Якщо болі (парестезії) відчуваються по внутрішній поверхні нижньої кінцівки від колінного суглоба вниз до I пальця, слід диференціювати високий рівень ураження стегнового нерва від нейропатії його кінцевої гілки - підшкірного нерва. У першому випадку болю поширюються ще й на передню поверхню стегна, а також можливе зниження або випадання колінного рефлексу. У другому випадку відчуття болю зазвичай локалізується не вище колінного суглоба, відсутні випадання колінного рефлексу і чутливі порушення на передній поверхні стегна, а точка провокації болю при пальцевому здавленні відповідає місцю виходу підшкірного нерва з каналу. Якщо хворобливі відчуття обмежуються внутрішньою частиною колінного суглоба, слід розрізняти нейропатию підшкірного нерва від такого, наприклад, положення колінного суглоба, як запалення великогомілкової коллатеральной зв'язки або гостре пошкодження меніска. Наявність цих порушень і розлади функції суглоба легко припустити виходячи з інтенсивного болю, хворобливості внутрішньої поверхні колінного суглоба і різкої хворобливості при рухах в ньому. Остаточного діагнозу нейропатії поднадколенниковая гілки підшкірного нерва сприяє виявлення верхнього рівня провокації хворобливих відчуттів при пальцевому здавленні. Цей рівень відповідає місцю здавлення нерва. Діагностичне значення має бодай тимчасове послаблення болю після ін'єкції гідрокортизону в цій точці, а також виявлення чутливих розладів в шкірної зоні внутрішньої поверхні колінного суглоба.
Для препателлярной невралгії характерні: наявність в анамнезі прямий травми надколінка, зазвичай при падінні на коліна; негайне або відстрочене на кілька тижнів від моменту травми виникнення невралгічних болю під надколенником; виявлення при пальпації болючої точки тільки на рівні середини внутрішнього краю надколінка; неможливість через посилення болю стояти на колінах, які тривалий час згинати нижні кінцівки в колінних суглобах, підніматися вгору по сходах і, в частині випадків, взагалі ходити; повне припинення болів після оперативного видалення нейросудинного пучка, що постачає преднадколенніковая сумки. Всі ці симптоми не характерні для ураження підшкірного нерва.
Портнов Олексій Олександрович
Освіта: Київський Національний Медичний Університет ім. А.А. Богомольця, спеціальність - "Лікувальна справа"
Повідомте нам про помилку в цьому тексті: