ІЦН
ІЦН вважають найбільш частою причиною переривання вагітності в II триместрі, і її частота у пацієнток зі звичним викиднем досягає 13-20%. Патогномонічними ознаками ІЦН служать закінчуються викиднем безболісне скорочення і подальше відкриття шийки матки, що в II триместрі вагітності призводить до пролабированию плодового міхура і / або вилиття ОВ, а в III триместрі - до народження недоношеної дитини.
Фактори ризику ІЦН наведені нижче.
· Травма шийки матки в анамнезі (посттравматична ІЦН).
- Пошкодження шийки матки при пологах [розриви, які не відновлені хі-рургіческое шляхом, оперативні пологи через природні родові шляхи (накладення акушерських щипців, пологи великим плодом, плодом в тазовому передлежанні, плодоразрушающие операції та ін.)].
- Інвазивні методи лікування патології шийки матки (конизация, ампутація шийки матки).
- Штучні аборти, переривання вагітності на пізніх термінах.
· ВВР шийки матки (вроджена ІЦН).
· Функціональні порушення (функціональна ІЦН) при гіперандрогенії, дисплазії сполучної тканини, підвищеному вмісті релаксину в крові (відзначають при багатоплідній вагітності, індукції овуляції гонадотропінами).
· Підвищене навантаження на шийку матки (багатоводдя, багатоплідність, великий плід).
ДІАГНОСТИКА ІЦН
Оцінити ймовірність розвитку ІЦН до вагітності, як правило, не можна. Подібна оцінка можлива тільки при посттравматичної ІЦН, що супроводжується грубими анатомічними порушеннями. У цій ситуації проводять гистеросальпингографию на 18-20 добу менструального циклу для визначення стану внутрішнього зіву. Його розширення більш ніж на 6-8 мм розцінюють як несприятливий прогностичний ознака.
У пацієнток, які страждають звичним невиношуванням вагітності в II триместрі, під час вагітності щотижня або з інтервалом в 2 тижні слід проводити моніторинг стану шийки матки починаючи з 12 тижнів при підозрі на посттравматичних ІЦН і з 16 тижнів - при підозрі на функціональну ІЦН. Моніторинг включає огляд шийки матки в дзеркалах, за свідченнями -влагаліщное дослідження, ультразвукову оцінку довжини шийки матки і стану внутрішнього зіву при трансвагинальном УЗД.
До 20 тижнів вагітності довжина шийки матки дуже варіабельна і не може служити критерієм прогнозу виникнення в подальшому передчасних пологів. Про ІЦН свідчить виражена динаміка стану шийки матки у конкретної пацієнтки (вкорочення, розкриття внутрішнього зіву).
· До 20 тижнів вагітності довжина шийки матки дуже варіабельна і не може служити критерієм діагностики виникнення в подальшому передчасних пологів. На терміни 24-28 тижнів середні показники довжини шийки матки складають 35-45 мм, на терміні 32 тижнів і більше - 35-30 мм. Скорочення шийки матки до 25 мм і менше на терміни 20 30 тижнів вважають ознакою ІЦН і в цьому випадку необхідна хірургічна корекція. Однак діагностика ІЦН включає не тільки дані УЗД, а й результати вагінального дослідження (оскільки шийка повинна бути не тільки вкорочена, а й розм'якшена).
· Запропоновано додаткові діагностичні ультразвукові критерії ІЦН, отримані при обстеженні трансвагінальним датчиком (проба з тиском на дно матки, кашльовий тест, позиційний тест при вставанні пацієнтки).
ПІДГОТОВКА ДО ВАГІТНОСТІ
Підготовку до вагітності пацієнток зі звичним невиношуванням вагітності та ІЦН слід починати з санації статевих шляхів, нормалізації мікрофлори піхви і лікування хронічного ендометриту. У зв'язку з тим що запирательная функція шийки матки порушена, ризик інфікування каналу шийки матки і порожнини матки умовно флорою і / або іншими мікроорганізмами (хламідії, кишкова паличка) дуже високий. У цьому випадку проводять відповідну терапію з подальшою оцінкою ефективності лікування.
Клінічна картина (симптоми) ІЦН
Клінічні прояви ІЦН неспецифічні, проявляються загрозою викидня (дискомфорт внизу живота і в попереку, слизові виділення з піхви, можуть бути з прожилками крові, мізерні кров'янисті виділення з піхви). Іноді відзначають відчуття тиску, розпирання, колючі болі в піхві. ІЦН може протікати безсимптомно.
ЛІКУВАННЯ ІЦН
Лікування ІЦН залежить від наявності вагітності.
· Поза вагітності при посттравматичної ІЦН в кожному конкретному випадку спільно з хірургом-гінекологом визначають можливість пластики шийки матки. Слід враховувати особливості анамнезу пацієнтки (число пізніх переривань вагітності, неефективність корекції під час вагітності) і анатомічний стан шийки матки. Найбільш поширена методика Єльцова-Стрєлкова. Операція не виключає можливість хірургічної корекції шийки матки під час вагітності та визначає обов'язкове розродження шляхом операції КС через небезпеку розриву шийки матки з переходом на нижній матковий сегмент.
· Під час вагітності. Показано, що ушивання шийки матки у жінок з ІЦН знижує частоту передчасних пологів до 33 тижнів вагітності. Термін, на якому проводять хірургічну корекцію (від 13 до 27 тижнів вагітності) визначають індивідуально, залежно від часу виникнення симптомів. При цьому слід враховувати ризик внутрішньоматкової інфекції, який після 13-17 тижнів підвищується в зв'язку з механічним опусканням і пролабированием плодового міхура.
- Показанням до хірургічного лікування служать прогресування ІЦН: зміна консистенції і вкорочення шийки матки, поступове збільшення ( «зяяння») зовнішнього зіву і розкриття внутрішнього зіву.
- Протипоказаннями до хірургічного лікування ІЦН у вагітних вважають: захворювання і патологічні стани, які є протипоказанням до збереження вагітності (важкі форми хвороб серцево-судинної системи, печінки, нирок, інфекційні, психічні та генетичні захворювання), симптоми загрози переривання, ВВР плода, НБ, III -IV ступінь чистоти вагінальної флори, наявність патогенної мікрофлори в виділеннях каналу шийки матки. У 2 останніх випадках необхідна попередня санація статевих шляхів.
- Найбільш ефективною для пролонгування вагітності на 17 Конгресі Міжнародної федерації акушерів і гінекологів (FI- O) була визнана хірургічна корекція ІЦН за допомогою накладання циркулярного шва в області внутрішнього зіву за методом Шіродкара.
- Заходи, необхідні в післяопераційному періоді, наведені нижче:
- бактеріоскопія вагінального відокремлюваного;
- при подальшому веденні вагітності кожні 2-3 тижнів необхідний огляд швів на шийці матки.
- Показання до зняття швів з шийки матки перераховані нижче:
- термін вагітності 37 тижнів;
- підтікання або відходження ОВ, кров'янисті виділення з порожнини матки, прорізування швів (формування свища), початок регулярної родової діяльності на будь-якому терміні вагітності.
- У складних випадках, коли вагінальна порція шийки матки настільки мала, що неможливо зашивання трансвагінальним шляхом (після ампутації шийки матки), є дані про накладення швів через трансабдомінальний лапароскопічний доступ (описано проведення близько 30 операцій під час вагітності).
- В останні роки в клінічній практиці набула широкого поширення найменш травматична методика корекції ІЦН за допомогою пессарія - кільця Мейєра, що одягається на шийку матки.
Істміко-цервікальна недостатність
Симптоми ІЦН
Симптоми ІЦН наступні:
- відчуття тиску, розпирання, колючі болі в піхві;
- дискомфорт внизу живота і попереку;
- слизові виділення з піхви, можуть бути з прожилками крові; мізерні кров'янисті виділення з піхви.
Необхідно пам'ятати, що істміко-цервікальна недостатність може протікати безсимптомно.
У зарубіжній літературі описують ультразвукові ознаки ІЦН, отримані при обстеженні трансвагінальним датчиком, в тому числі з навантажувальні тестами (проба з тиском на дно матки, кашльовий тест, позиційний тест при вставанні пацієнтки).
Вимірювання довжини шийки матки за даними УЗД дозволяє виділити групу підвищеного ризику розвитку передчасних пологів.
До 20 тижнів вагітності довжина шийки матки дуже варіабельна і не може служити критерієм виникнення в подальшому передчасних пологів. Однак виражена динаміка стану шийки матки у конкретної пацієнтки (вкорочення, розкриття внутрішнього зіву) вказує на істміко-цервікальної недостатність.
В термін 24-28 тижнів середня довжина шийки матки дорівнює 45-35 мм, 32 тижнів і більше - 35-30 мм. Скорочення шийки матки до 25 мм і менше в термін 20-30 тижнів служить фактором ризику передчасних пологів.
Критерії діагностики ІЦН під час вагітності
- Алергія (малоболезненний пізній викидень) або швидкі передчасні пологи, причому з кожною наступною вагітністю на більш ранньому гестаційному терміні.
- Пролабування плодового міхура в цервікальний канал в результаті попередньої вагітності.
- Дані УЗД - вкорочення шийки матки менш 25-20 мм і розкриття внутрішнього зіву або цервікального каналу.
- Розм'якшення і вкорочення вагінальної частини шийки матки при її огляді в дзеркалах і піхвовомудослідженні. Дослідження останніх років показали, що зашивання шийки матки у жінок з істміко-цервікальної недостатністю знижує частоту дуже ранніх і ранніх передчасних пологів до 33 тижнів вагітності. Разом з тим відзначено, що таким пацієнткам потрібні застосування токолітичну препаратів, госпіталізація, антибактеріальна терапія на відміну від пацієнток, яким був наказаний тільки постільний режим.
Що потрібно обстежити?
Моніторинг стану шийки матки під час вагітності
У пацієнток високого ризику (які страждають звичним невиношуванням вагітності в II триместрі) моніторинг стану шийки матки необхідно проводити з 12 тижнів вагітності при підозрі на посттравматичних істміко-цервікальної недостатність, з 16 тижнів - при підозрі на функціональну істміко-цервікальної недостатність як мінімум з двотижневим інтервалом, при необхідності - щотижня. Моніторинг включає огляд шийки матки в дзеркалах, піхвове дослідження і, при необхідності, ультразвукову оцінку довжини шийки матки і стану внутрішнього зіву.
Лікування ІЦН
Хірургічна корекція під час вагітності при розвилася ІЦН в поєднанні з постільною режимом більш ефективна, ніж тільки постільний режим.
Найбільш поширеними методиками хірургічної корекції ІЦН стало накладення швів по Shirodkar. McDonald в модифікаціях, П-подібний шов по Любимова.
Для хірургічної корекції ІЦН необхідні наступні умови:
- живий плід без вад розвитку;
- термін вагітності не більше 25 тижнів;
- цілий плодовий міхур;
- нормальний тонус матки;
- відсутність ознак хоріоамніоніта;
- відсутність вульвовагініту;
- відсутність кров'яних виділень із статевих шляхів.
Ведення післяопераційного періоду включає призначення спазмолітичних засобів (дротаверину гідрохлорид в дозі 40 мг 2 рази на день в / м), антибактеріальну терапію, при необхідності (при підвищеному тонусі матки) - токолітичної терапії.
При веденні вагітності після зашивання шийки матки необхідно проводити бактеріоскопію вагінальних виділень і огляд стану швів на шийці матки кожні 2 тижні, при появі патологічних виділень із статевих шляхів огляд проводять частіше, з урахуванням показань. Показання до зняття швів з шийки матки:
- термін вагітності - 37 тижнів;
- на будь-якому терміні вагітності при подтекании або відійшли навколоплідних вод, кров'яних виділеннях з порожнини матки, прорізуванні швів (формування свища), початку регулярної пологової діяльності.
У складних випадках, коли вагінальна порція шийки матки настільки мала, що немає можливості зашивання трансвагінальним шляхом (після ампутації шийки матки), виробляють накладення швів трансабдоминально лапароскопічним доступом (в світовій літературі описано проведення близько 30 таких операцій під час вагітності).
Коротка шийка матки при вагітності
Досить часто вагітні чують лікарський вердикт - «коротка шийка матки». Ця поширена проблема може стати причиною викидня і передчасних пологів, так як укорочена шия, не здатна витримати вагу плода, розкривається. Після постановки діагнозу потрібні термінові заходи, і, за умови регулярних оглядів і ультразвукових досліджень, лікар може призначити своєчасне лікування.
Коротка шийка матки при вагітності є симптомом ІЦН
Причини і симптоми укорочення шийки матки:
Коротка шийка матки - прояв ІЦН. Крім укороченою довжини, при даній патології шийка стає м'якою, а її зів відкривається. Подібні симптоми часто виявляються на терміні від 15 до 20 тижня вагітності. Саме в цей період вага плода стрімко зростає, що не може не відбитися на навантаженні, яку відчуває маткова шийка. Як говорилося раніше, патологію можна розпізнати при огляді та УЗ-дослідженні. Сама вагітна може так само помітити деякі симптоми, наприклад, поява рясних виділень рідкого або навіть кровянистого характеру. Однак виділення бувають далеко не у кожної майбутньої матусі з істміко-цервікальної недостатністю.
Причин, за якими шийка матки коротшає, досить багато. Серед них можна назвати травматичні ушкодження шийки в минулому - при пологових розривах шийки, конізації, медичному аборті, використанні акушерських щипців в попередніх пологах. Багатоплідна вагітність, багатоводдя, великі розміри плоду обтяжують ситуацію.
В окремих випадках істміко-цервікальна недостатність обумовлена гормональними порушеннями, і тоді вкорочення шийки матки починається ще на ранніх стадіях вагітності.
Майбутні матусі, в анамнезі яких є вказівки на травми шийки матки або викидні на другому і третьому триместрі вагітності, повинні перебувати під ретельним наглядом фахівців.
Ступеня укорочення шийки матки
Профілактика і лікування укорочення шийки матки:
Розмова про профілактику короткої шийки матки може бути розпочато ще задовго до настання вагітності. Як відомо, одна з причин ІЦН полягає в абортах, попередити які допоможе система надійної контрацепції. Другий рядком профілактичних заходів можна озвучити регулярні гінекологічні огляди. І, звичайно ж, планування вагітності - це основа здорової вагітності і запорука благополучних пологів. Особливо ретельно до цього питання повинні підходити жінки з мимовільно перервалася вагітністю в минулому.
Діагноз короткої шийки матки вимагає лікування. Обсяг втручання обумовлений наявністю розкриття маткового зіву, а також терміном гестації. Є два способи лікування: постановка акушерського розвантажує пессарія і накладення шва на шийку. Якщо термін гестації не досяг 27 тижні, вибирають лікування накладенням циркулярного шва. Навіть якщо матковий зів вже відкритий, шви допоможуть зберегти вагітність. Чим раніше буде накладено шов на шийку, тим вище шанси на благополучний результат. Акушерський пессарий, або кільце, в більшій мірі виконує профілактичну роль. Його використання доцільне, коли розкриття шийки матки немає. Цей консервативний метод також досить ефективний.
При наявності гіпертонусу матки може спостерігатися прискорення дозрівання шийки матки, тому вагітній прописують препарати, що зменшують напругу матки. Допоможе також бандаж для вагітних і обмеження фізичної активності.
Циркулярний шов знімають в разі відходження навколоплідних вод і початку пологової діяльності. Виник маткова кровотеча також є показанням до екстреного зняття шва з шийки. Якщо до 38-го тижня нічого з перерахованого не відбудеться, то шов знімають в плановому порядку. При запланованому кесаревому розтину шов взагалі не потрібно видаляти.
Пам'ятайте, що істміко-цервікальна недостатність - це досить серйозний стан, однак при дотриманні лікарських рекомендацій ви зможете доносити вагітність і народити здоровенького міцного малюка!