Диференціальна діагностика
«Диференціальна діагностика шкірних хвороб»
Керівництво для лікарів
під ред. Б. А. Беренбейна, А. А. Студніцін
Гумма (gumma syphilitica) - глибокий вузлуватий сифилид - розвивається в підшкірній жировій клітковині. Спочатку гума не визначається на поверхні шкіри, але потім, поступово збільшуючись, піднімається над рівнем шкіри у вигляді пухлини кулястої або овальної форми, діаметром 3-4 см, плотноеластіческойконсистенції, безболісної при пальпації і рухомий по відношенню до навколишніх тканин. У міру збільшення специфічного інфільтрату гума втрачає рухливість, згуртовуючи з навколишніми тканинами. Колір шкіри над нею стає рожевим, а потім червоним, поверхня - плескатої, кордони - різкими. Надалі гума може розсмоктатися без розпаду або піддатися сирнистий некрозу. Рідше гумма инкапсулируется за рахунок розростань сполучної тканини і залишається у вигляді щільної інкапсульованою пухлини невизначено довгий час. Нарешті, гума може розм'якшити в центральній частині і розкритися з виділенням гуммозного розпаду. Новоутворена над порожниною гуми виразка має округлі обриси, правильну геометричну форму. Дно виразки поступово очищається від гуммозного розпаду, покривається грануляціями, і з периферії виразки починається її рубцювання у напрямку до центру. Рубець спочатку має буро-коричневе забарвлення, потім поступово світлішає і депігментуючих. Перебіг гуммозной виразки тривалий. Суб'єктивні відчуття незначні, за винятком гумм, розташованих в області нервових стовбурів і сплетінь, а також суглобів (навколосуглобових узловатости), які іноді викликають різкі болі і призводять до порушення функції органу. Зазвичай гуми поодинокі, рідше множинні (описано існування шести гумм одночасно).
Диференціальна діагностика в типових випадках не викликає ускладнень. У рідкісних випадках ізольовану Гумма можна диференціювати від фіброліпому і атероми. В стадії розм'якшення вона може нагадувати туберкульозні та ракові виразки, остронекротізірующійся лейшманіоз шкіри, глибокі мікози (кокцідіоідоз, бластомікоз Гілкріст), актиномікоз, скрофулодерма. лепроматозний тип лепри. фіброзні ущільнення при атрофії кожкі ідіопатичною.
Спочатку гума може нагадувати фіброліпому. Відмітною ознакою є характер перебігу процесу. Протягом всього часу свого існування фіброліпому залишається вузлом овоидной форми, рухомим, безболісним, щільно-пластичної консистенції, ніколи не покривається виразками. Відсутні ознаки етапного розвитку вузла, характерні для сифілітичної гуми.
Атерома - тривало існуюче освіту, роками не змінює свого первісного вигляду на відміну від сифілітичної гуми, яка піддається розпаду.
Гуммозний виразки важче диференціювати від туберкульозної виразки. В даному випадку допомагають такі ознаки, характерні для туберкульозного ураження: краю виразки подритие, витончення, тестоватойконсистенції, нависають над дном, під ними є фістули. Дно виразки вкрите легко кровоточать грануляціями. Відсутні гумозний стрижень і ущільнення в підставі дна виразки, характерні для сифілітичної гуми. Туберкульозні виразки поєднуються з іншими проявами туберкульозу, болючі. Позитивні специфічні серологічні реакції на сифіліс свідчать на користь сифілісу.
Ракові виразки також іноді важко диференціювати від сифілітичних гум. Такі виразки зазвичай мають неправильну форму, порите, горбисте дно, тверді вивернуті краю, вони болючі, инфильтрируют навколишнє шкіру. Крім того, для ракових виразок характерні метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, що консенсусу немає при сифілітичні гуми. Інші прояви сифілісу, позитивна РВ, специфічні серологічні реакції на сифіліс допомагають в сумнівних випадках уточнити діагноз.
Від остронекротізірующійся лейшманіозу шкіри гуммозная виразка відрізняється відсутністю островоспалительной реакції навколо виразки і циркулярно розташованих лімфангітов, характерних для хвороби Боровського, а також відсутністю тілець Боровського у виділеннях виразки.
Кокцідіоідоз - системний мікоз, що викликається Coccidioides immitis Rixford і Gilchrist. Захворювання характеризується ураженням шкіри, зазвичай розвиваються вдруге, у вигляді вузлів, що локалізуються на відкритих ділянках тіла. Збільшуючись, вузли виразкуються, на поверхні виразок з'являються папілломатозние розростання.
При кокцідіоідозе уражаються внутрішні органи і досить швидко до процесу залучаються регіонарні лімфатичні вузли, в яких виникають вогнища некрозу. Ці ураження можуть нагадувати абсцеси, гуми і злоякісні новоутворення. Вирішальне значення в диференціальної діагностики мають лабораторні дослідження патологічного матеріалу, в якому виявляють збудника захворювання у вигляді типових сферул.
Бластомікоз Гілкріст, що викликається Blastomyces dermatidis, характеризується вузлами в підшкірній жировій клітковині, які можуть локалізуватися на будь-якій ділянці тіла. Розкриваючись, вони перетворюються на виразки, на поверхні яких розвиваються папілломатозние розростання. Рубцювання відбувається в центрі вогнища, а зростання - по периферії.
У великих виразках можна виділити три зони: центральну (найгостріша) - рубцеву, середню - папілломатозних і периферичну - багряного кольору, підняту у вигляді валика, пронизаного дрібними абсцесами. Вузли та виразки, зливаючись, утворюють великі серпигинирующие вогнища. Можуть дивуватися внутрішні органи. Зазначені клінічні особливості та лабораторні дані (виявлення збудника) дозволяють провести диференціальну діагностику захворювання з сифілітичні гуми.
Актиномікоз. Захворювання викликається різними видами променистого гриба Actinomyces, характеризується вузлами у вигляді щільних «дерев'янистих» інфільтратів, розташованих в підшкірній жировій клітковині у вигляді валиків. Шкіра над ними спочатку не змінена, а згодом стає червоною або синюшно-багряної. При розтині інфільтратів утворюються свищі з серозно-гнійними виділеннями, в якому знаходять актиноміцети. Загоєння відбувається шляхом рубцювання. Улюбленою локалізацією вогнищ ураження при актиномикозе є шия, голова, язик. У процес можуть залучатися м'язи, кістки, внутрішні органи.
Гістологічно при актиномикозе в підшкірній жировій клітковині виявляють потужний інфільтрат, що складається з лейкоцитів, зони епітеліоїдних клітин і розташованих по периферії гігантських і плазматичних клітин. Інфільтрат схильний до гнійного розплавлення. Навколо інфільтрату розвивається потужна грануляційна тканина. При диференціації від сифілітичної гуми, крім зазначених клінічних особливостей, вирішальне значення мають виділення збудника актиномікозу і результати специфічних серологічних реакцій на сифіліс.
Повернутися до списку статей про шкірних захворюваннях